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Civico e Benfratelli, G. Di Cristina, M. Ascoli
via Carmelo Lazzaro, 2 - 90127 Palermo
Regolamento recante l'aggiornamento della disciplina del flusso informativo sui dimessi dagli istituti di ricovero pubblici e privati
D.M. 27.10.2000 N. 380
Dalla Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana del 19 dicembre 2000 -
Serie Generale anno 141° - Numero 295
Indice Ipertestuale
Nota bene: per un aiuto alla lettura sono state evidenziate le parole, frasi o periodi, ritenuti più significativi; l'evidenziazione rispecchia esclusivamente il parere personale del Responsabile dell'Unità Operativa di Metodologia Clinica ad Indirizzo Epidemiologico-Statistico, - A.R.N.A.S. Civico e Benfratelli, G. Di Cristina, M. Ascoli - Palermo.
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DIPARTIMENTO DELLA PROGRAMMAZIONE
Decreto
ministeriale concernente: “Regolamento recante
l'aggiornamento della disciplina del flusso informativo sui dimessi dagli
istituti di ricovero pubblici e privati”.
VISTO
l’articolo 58 della legge 23 dicembre 1978, n. 833;
VISTO
il decreto del Ministro della sanità del 28 dicembre 1991, pubblicato nella
Gazzetta Ufficiale n. 13 del 17 gennaio 1992, con il quale è stata istituita la
scheda di dimissione ospedaliera, quale strumento ordinario per la raccolta
delle informazioni relative ad ogni paziente dimesso da tutti gli istituti di
ricovero pubblici e privati in tutto il territorio nazionale;
VISTO
in particolare l’articolo 5 del citato decreto con il quale si prevede che con
successivi decreti ministeriali saranno specificati analiticamente i contenuti
delle variabili inserite nella scheda di dimissione ospedaliera ed i relativi
sistemi di codifica che tutti gli istituti di ricovero dovranno adottare;
VISTO
il decreto del Ministro della sanità del 26 luglio 1993, pubblicato nella
Gazzetta Ufficiale n. 180 del 3 agosto 1993, relativo alla disciplina del flusso
informativo sui dimessi dagli istituti di ricovero pubblici e privati, con il
quale sono stati definiti i tempi e le modalità della trasmissione delle
informazioni contenute nelle schede di dimissione ospedaliera alle regioni ed
alle province autonome e, da queste, al Ministero della sanità;
VISTO
l’articolo 17, comma 3, della legge 23 agosto 1988, n. 400;
VISTA
la legge 31 dicembre 1996, n. 675, e successive modifiche ed integrazioni, con
particolare riguardo all’articolo 22, commi 3 e 3bis;
VISTO
il decreto legislativo 11 maggio 1999, n. 135, con particolare riferimento
all’articolo 17;
VISTO
il decreto del Presidente della Repubblica 28 luglio 1999, n. 318, concernente
“Regolamento recante norme per l’individuazione delle misure minime di
sicurezza per il trattamento dei dati personali, a norma dell’articolo 15,
comma 2, della legge 31 dicembre 1996, n. 675";
RITENUTO
di dover adeguare, sulla base delle esperienze effettuate e della evoluzione dei
sistemi di classificazione e codifica delle informazioni, il contenuto
informativo della scheda di dimissione ospedaliera, nonché i principi e le
regole di compilazione e di codifica delle stesse informazioni;
SENTITA
la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province
autonome nella seduta del 17 dicembre 1998;
VISTO
il parere del Garante per la protezione dei dati personali prot. 6705 del
4 ottobre 1999;
RITENUTO
di modificare ed integrare lo schema di provvedimento, così come richiesto nel
citato parere del Garante per la protezione dei dati personali;
SENTITA
nuovamente la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le
province autonome nella seduta del 20 luglio 2000;
UDITO
il parere del Consiglio di Stato, espresso dalla sezione consultiva per gli atti
normativi nell’adunanza del 18 settembre 2000;
CONSIDERATO che, in relazione al rilievo formulato
dal Consiglio di Stato in ordine all’informazione dovuta agli interessati, è
opportuno richiamare espressamente la prevista adozione di specifici
provvedimenti ai sensi dell’articolo 23, comma 1-bis, della legge 31 dicembre
1996, n. 675, e successive modificazioni ed integrazioni, e dell’articolo 17,
comma 3, del decreto legislativo 11 maggio 1999, n. 135, nonché ribadire in
ogni caso il disposto dell’articolo 10 della citata legge 31 dicembre 1996, n.
675;
CONSIDERATO che il rilievo del Consiglio di Stato in
ordine all’acquisizione del parere dell’Autorità per l’informatica nella
Pubblica Amministrazione appare superabile alla luce del parere della predetta
Autorità del 21 luglio 2000;
Adotta
il seguente regolamento
1.
La scheda di dimissione ospedaliera si compone delle seguenti sezioni:
a)
la sezione prima, che contiene le informazioni anagrafiche di seguito riportate:
1.
denominazione dell’ospedale di ricovero;
2.
numero della scheda;
3.
cognome e nome del paziente;
4.
sesso;
5.
data di nascita;
6.
comune di nascita;
7.
stato civile;
8.
comune di residenza;
9.
cittadinanza;
10.
codice sanitario individuale;
11.
regione di residenza;
12.
azienda unità sanitaria locale di residenza;
b)
la sezione seconda, che contiene almeno le informazioni del seguente elenco, la
cui numerazione riprende e prosegue la numerazione dell’elenco di cui alla
precedente lettera a):
1.
denominazione dell'ospedale di
ricovero;
2.
numero della scheda;
13.
regime di ricovero;
14.
data di ricovero;
15.
unità operativa di ammissione;
16.
onere della degenza;
17.
provenienza del paziente;
18.
tipo di ricovero;
19.
traumatismi o intossicazioni;
20.
trasferimenti interni;
21.
unità operativa di dimissione;
22.
data di dimissione o morte;
23.
modalità di dimissione;
24.
riscontro autoptico;
25.
motivo del ricovero in regime diurno;
26.
numero di giornate di presenza in ricovero diurno;
27.
peso alla nascita;
28.
diagnosi principale di dimissione;
29.
diagnosi secondarie;
30.
intervento chirurgico principale o parto;
31.
altri interventi chirurgici e procedure diagnostiche o terapeutiche.
2.
Le regioni e
le province autonome possono prevedere ulteriori informazioni da rilevare
attraverso la scheda di dimissione ospedaliera, fermo restando il contenuto
informativo minimo di cui al comma 1.
1. In attesa dell’emanazione del regolamento di cui all’articolo 23, comma 1-bis, della legge 31 dicembre 1996, n. 675, e successive modificazioni ed integrazioni, e dell’adozione dei codici di deontologia di cui all’articolo 17, comma 3, del decreto legislativo 11 maggio 1999, n. 135, il titolare del trattamento garantisce all’ interessato l’informativa prevista dall’articolo 10 della legge 31 dicembre 1996, n. 675, e successive modificazioni ed integrazioni, sul trattamento delle informazioni rilevate attraverso la scheda di dimissione ospedaliera.
2.
Fermo restando che, ai sensi dell’art. 1, comma 2, del decreto del
Ministro della sanità 28 dicembre 1991, la scheda di dimissione ospedaliera
costituisce parte integrante della cartella clinica, di cui assume le medesime
valenze di carattere medico-legale, la compilazione della scheda di dimissione
ospedaliera e la codifica delle informazioni in essa contenute sono effettuate
nel rigoroso rispetto delle istruzioni riportate nel disciplinare tecnico
allegato, costituente parte del presente decreto.
3.
La responsabilità della corretta compilazione della scheda di
dimissione, in osservanza delle istruzioni riportate nell’allegato
disciplinare tecnico, compete al medico responsabile della dimissione,
individuato dal responsabile dell'unità operativa dalla quale il paziente è
dimesso; la scheda di dimissione reca la firma dello stesso medico responsabile
della dimissione. La codifica delle informazioni sanitarie riportate nella
scheda di dimissione ospedaliera è effettuata dallo stesso medico responsabile
della dimissione di cui al presente comma ovvero da altro personale sanitario,
individuato dal direttore sanitario dell’istituto di cura. In entrambi i casi,
il personale che effettua la codifica deve essere opportunamente formato ed
addestrato.
4.
Il direttore sanitario dell’istituto di cura è responsabile delle
verifiche in ordine alla compilazione delle schede di dimissione, nonché dei
controlli sulla completezza e la congruità delle informazioni in esse
riportate.
5.
Ai sensi degli articoli 1, comma 2, 8 e 19 della legge 31 dicembre 1996,
n. 675, e successive modificazioni e integrazioni, si intende:
a)
per “titolare” del trattamento: il legale rappresentante
dell’istituto di cura,
b)
per “responsabile” del trattamento: il direttore sanitario o il
dirigente medico dell’istituto di cura,
c)
per “incaricati” del trattamento: tutti
gli operatori che compiono operazioni di trattamento secondo le
istruzioni impartite dal titolare o dal responsabile del trattamento.
1.
Gli istituti di ricovero, pubblici e privati, inviano con periodicità
almeno trimestrale alla regione o alla provincia autonoma di appartenenza,
secondo le modalità definite da queste ultime, le informazioni contenute nelle
schede di dimissione relative ai dimessi, ivi compresi i neonati sani. Sono
esclusi dall’obbligo di compilazione della scheda di dimissione, fatte salve
diverse disposizioni regionali, gli istituti di ricovero a prevalente carattere
socio-assistenziale – quali le residenze
sanitarie assistenziali, le comunità protette, le strutture manicomiali
residuali - e gli istituti di ricovero di cui all’art. 26 della legge 28
dicembre 1978, n. 833.
2.
Le regioni e le province autonome provvedono a verificare, anche
attraverso indagini campionarie effettuate sulle cartelle cliniche, la
completezza, la congruenza e l’accuratezza delle informazioni rilevate
attraverso le schede di dimissione.
3.
Le regioni e le province autonome inviano semestralmente al Ministero
della sanità, Dipartimento della programmazione, su archivi magnetici e con le
modalità stabilite nell’ambito del sistema informativo sanitario, le
sottoelencate informazioni, riportate con la stessa numerazione utilizzata nel
comma 1 dell’articolo 1, che costituiscono debito informativo nei confronti
del livello centrale, attenendosi alle indicazioni riportate nell’allegato
disciplinare tecnico:
1.
denominazione dell’ospedale di ricovero;
2.
numero della scheda ;
4.
sesso;
5.
data di nascita;
6.
comune di nascita;
7.
stato civile;
8.
comune di residenza;
9.
cittadinanza;
10.
codice sanitario individuale;
11.
regione di residenza;
12.
azienda unità sanitaria locale di residenza;
13.
regime di ricovero;
14.
data di ricovero;
16.
onere della degenza;
17.
provenienza del paziente;
18.
tipo di ricovero;
19.
traumatismi o intossicazioni;
21.
unità operativa di dimissione;
22.
data di dimissione o morte;
23.
modalità di dimissione;
24.
riscontro autoptico;
25.
motivo del ricovero in regime diurno;
26.
numero di giornate di presenza in ricovero diurno;
27.
peso alla nascita;
28.
diagnosi principale di dimissione;
29.
diagnosi secondarie;
30.
intervento chirurgico principale o parto;
31.
altri interventi chirurgici e procedure diagnostiche o terapeutiche.
4.
Le regioni e le province autonome trasmettono al Ministero della sanità:
a) entro il 31 dicembre di ogni anno, le informazioni relative ai dimessi nel primo semestre dell’anno in corso;
b)
entro il 30 giugno di ogni anno, le informazioni relative ai dimessi nel
secondo semestre dell’anno precedente ed eventuali correzioni ed integrazioni
riguardanti il primo semestre.
5.
Il Ministero della sanità, le regioni e le province autonome, le aziende
sanitarie e gli istituti di ricovero pubblici e privati possono
diffondere e pubblicizzare le informazioni rilevate attraverso le schede
di dimissione ospedaliera, esclusivamente
in forma anonima, predisponendo opportune elaborazioni ed aggregazioni in
modo da garantire il rispetto della disciplina relativa al trattamento dei dati
personali.
6.
Le due
sezioni della scheda di dimissione ospedaliera di cui all'art. 1, comma 1, del
presente decreto sono gestite in archivi disgiunti. Il Ministero della sanità,
le regioni e le province autonome individuano i servizi che possono procedere
alla ricongiunzione delle due sezioni suddette, esclusivamente per il tempo e
nei modi appropriati alle esigenze del Servizio sanitario nazionale. Ciascun
trattamento dei dati è attuato nel
rispetto delle disposizioni di cui al decreto del Presidente della Repubblica 28
luglio 1999, n. 318, concernente “Regolamento recante norme per
l’individuazione delle misure minime di sicurezza per il trattamento dei dati
personali, a norma dell’articolo 15, comma 2, della legge 31 dicembre 1996, n.
675".
1.
Le disposizioni contenute nel presente decreto, ivi comprese le istruzioni
contenute nell’allegato disciplinare tecnico, entrano in vigore a decorrere
dal 1 gennaio 2001.
Il
presente decreto, munito del sigillo dello Stato, sarà inserito nella Raccolta
ufficiale degli atti normativi della Repubblica italiana. E’ fatto obbligo a
chiunque spetti di osservarlo e di farlo osservare.
Roma,
IL
MINISTRO
ISTRUZIONI
PER LA COMPILAZIONE E LA CODIFICA DELLE INFORMAZIONI RIPORTATE NELLA SCHEDA DI
DIMISSIONE OSPEDALIERA E PER IL CORRETTO UTILIZZO DELLA CLASSIFICAZIONE ICD-9-CM
- VERSIONE ITALIANA
La
scheda di dimissione ospedaliera (SDO) deve essere compilata per tutti i
pazienti dimessi dagli istituti di ricovero pubblici e privati, fatte salve le
esclusioni previste dal presente decreto. Per istituto
di cura si intende l’insieme di tutte le unità operative, individuato da
un medesimo codice ai sensi del decreto del Ministro della sanità 23 dicembre
1996, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 22 del 28 gennaio 1997, e
successive modificazioni e integrazioni, relativo ai modelli di rilevazione
delle attività gestionali ed economiche delle unità sanitarie locali e delle
aziende ospedaliere.
La
SDO costituisce una rappresentazione sintetica e fedele della cartella clinica,
finalizzata a consentire la raccolta sistematica, economica e di qualità
controllabile delle principali informazioni contenute nella cartella stessa.
La
cartella clinica ospedaliera costituisce lo strumento informativo individuale
finalizzato a rilevare tutte le informazioni anagrafiche e cliniche rilevanti,
che riguardano un singolo ricovero ospedaliero di un paziente.
Ciascuna cartella clinica ospedaliera deve rappresentare l’intero ricovero del paziente nell’istituto di cura; essa, conseguentemente, coincide con la storia della degenza del paziente all’interno dell’istituto di cura. La cartella clinica ospedaliera ha, quindi, inizio al momento dell’accettazione del paziente da parte dell’istituto di cura, segue il paziente nel suo percorso all’interno della struttura ospedaliera ed ha termine al momento della dimissione del paziente dall’istituto di cura.
L’eventuale
trasferimento interno del paziente da una unità operativa all’altra dello
stesso istituto di cura non deve comportare la sua dimissione e successiva
riammissione. Il numero identificativo,
caratteristico di ciascuna cartella clinica e della relativa SDO, deve,
pertanto, essere il medesimo per tutta la durata del ricovero, indipendentemente
dai trasferimenti interni allo stesso istituto di cura. Fanno eccezione i casi
di passaggio dal ricovero ordinario al ricovero diurno, o viceversa, e, fatte
salve eventuali diverse disposizioni regionali, il passaggio da ricovero acuto a
riabilitazione o lungodegenza, o viceversa. In questi ultimi casi si dovrà
procedere alla compilazione di una nuova cartella clinica e di una nuova SDO.
In
caso di ricovero diurno, la cartella clinica, e la corrispondente SDO,
devono raccogliere la storia e la documentazione del paziente relative
all’intero ciclo di trattamento; ogni singolo accesso giornaliero del paziente
è conteggiato come giornata di degenza e la data di dimissione corrisponde alla
data dell’ultimo contatto con l’istituto di cura; la cartella clinica, e la
corrispondente SDO, relative ai ricoveri diurni, devono essere chiuse
convenzionalmente alla data del 31 dicembre di ciascun anno, salvo dar luogo a
una nuova cartella, e a una nuova SDO, per i cicli di trattamento in ricovero
diurno che dovessero proseguire l’anno successivo.
Nel
caso di trasferimento del paziente dal regime di ricovero diurno ad altro regime
di ricovero, o viceversa, il paziente deve essere dimesso e dovrà essere
compilata una nuova cartella clinica e una nuova SDO.
1.
LA DEFINIZIONE E LA CODIFICA DELLE INFORMAZIONI RILEVATE ATTRAVERSO LA SCHEDA DI
DIMISSIONE OSPEDALIERA
Di
seguito vengono riportati, per ciascuna informazione prevista dal presente
decreto, la definizione ed il relativo sistema di codifica riconosciuti come
standard nazionale.
(1)
Denominazione dell'ospedale di ricovero
La
denominazione dell'ospedale è costituita dalla denominazione ufficiale
dell'istituto di cura.
Per
istituto di cura si intende
l’insieme di tutte le tutte le unità operative individuato da un medesimo
codice.
Il
codice da utilizzare è quello che individua l'istituto di cura nei modelli di
rilevazione delle attività gestionali ed economiche delle Aziende unità
sanitarie locali ed in particolare nei modelli HSP: detto codice è composto di
otto caratteri, dei quali i primi tre identificano la regione o la provincia
autonoma (ai sensi del decreto del Ministro della sanità 23 dicembre 1996), i
successivi tre sono costituiti da un progressivo numerico attribuito in ambito
regionale e i rimanenti due costituiscono un ulteriore progressivo che individua
le singole strutture del complesso ospedaliero, secondo quanto previsto dal
modello HSP11bis.
(2)
Numero della scheda
Il
numero della scheda corrisponde al numero identificativo della cartella clinica.
Il
codice da utilizzare è articolato in 8 caratteri di cui:
·
i primi due identificano l'anno di ricovero;
·
gli altri sei costituiscono una numerazione progressiva
all'interno dell'anno.
La
numerazione progressiva è unica, indipendentemente dal regime di ricovero
(ordinario o diurno), in modo tale che ciascun numero identifichi in maniera
univoca un singolo ricovero.
(3)
Cognome e nome del paziente
(4)
Sesso
Il
codice, ad un carattere, da utilizzare è il seguente:
1.
maschio;
2.
femmina.
(5)
Data di nascita
La
data di nascita va riportata, riempiendo tutti gli otto caratteri previsti,
nella forma seguente:
·
i primi due caratteri indicano il giorno;
·
i successivi due il mese;
·
gli ultimi quattro l'anno.
(6)
Comune di nascita
Il
codice da utilizzare è il codice definito dall'ISTAT, i cui primi tre caratteri
individuano la provincia e i successivi un progressivo
all'interno di ciascuna provincia che individua il singolo comune.
Nel
caso in cui il paziente sia nato all'estero va indicato il codice 999, al posto
del codice della provincia, seguito dal codice dello Stato estero definito dal
Ministero dell'interno per l'anagrafe della popolazione.
(7)
Stato civile
Va
riportato lo stato civile del paziente al momento del ricovero.
Il
codice, ad un carattere, da utilizzare è il seguente:
1.
celibe/nubile;
2.
coniugato/a;
3.
separato/a;
4.
divorziato/a;
5.
vedovo/a;
6.
non dichiarato.
(8)
Comune di residenza
Il
comune di residenza individua il comune italiano, oppure eventualmente lo Stato
estero, presso il quale il paziente risulta legalmente residente.
Va
utilizzato lo stesso sistema di codifica definito per la variabile (6):
"Comune di nascita"; in particolare:
·
il codice dei comuni italiani ISTAT a sei caratteri, nel
caso di pazienti residenti in Italia;
·
il codice 999 seguito dal codice dello Stato estero
definito dal Ministero dell'interno, nel caso di pazienti residenti all'estero.
Per
i neonati deve essere indicato il comune di residenza della madre, fatto salvo
quanto previsto dalla legge 15 maggio 1997, n. 127.
(9)
Cittadinanza
Il
codice, a 3 caratteri, da utilizzare per la cittadinanza è il seguente:
·
100, nel caso in cui il paziente abbia la cittadinanza
italiana;
·
il codice (a tre caratteri) dello Stato estero definito
dal Ministero dell'interno, nel caso in cui il paziente abbia la cittadinanza
estera.
(10)
Codice sanitario individuale
Il
codice sanitario individuale identifica i singoli cittadini iscritti al Servizio
sanitario nazionale ed è costituito dal codice fiscale (legge 412/91), composto
da 16 caratteri. Per gli stranieri non in regola con le norme relative
all’ingresso ed al soggiorno deve essere riportato il codice regionale a sigla
STP (Straniero temporaneamente presente) a 16 caratteri (ai sensi
D.P.R. 31.8.1999 n. 394 e della circolare del Ministero della Sanità
24.4.2000, n.5).
Questa
variabile non si compila per il neonato.
(11)
Regione di residenza
La
regione di residenza identifica la regione cui appartiene il comune in cui
risiede il paziente.
Il
codice da utilizzare è quello a tre caratteri definito con decreto del
Ministero della sanità del 17 settembre 1986, pubblicato nella Gazzetta
Ufficiale n. 240 del 15 ottobre 1986, e successive modifiche, utilizzato anche
nei modelli per le rilevazioni delle attività gestionali ed economiche delle
Aziende unità sanitarie locali.
Nel
caso in cui il paziente sia residente all’estero, va indicato il codice dello
Stato estero definito dal Ministero dell'interno.
(12)
Azienda unità sanitaria locale di
residenza
Deve
essere indicata l'Azienda unità sanitaria locale che comprende il comune, o la
frazione di comune, in cui risiede il paziente.
Il
codice da utilizzare è quello a tre caratteri utilizzato anche nei modelli per
le rilevazioni delle attività gestionali ed economiche delle Aziende unità
sanitarie locali.
Questa
variabile non si compila per i residenti all’estero.
(13)
Regime di ricovero
Il
regime di ricovero distingue tra il "ricovero ordinario" ed il
"ricovero diurno"; il “ricovero diurno” si caratterizza per la
presenza di tutte le seguenti condizioni:
·
si tratta di ricovero, o ciclo di ricoveri, programmato;
·
è limitato ad una sola parte della giornata e non
ricopre, quindi, l'intero arco delle 24 ore dal momento del ricovero;
·
fornisce prestazioni multiprofessionali e/o
plurispecialistiche, che per la loro intrinseca complessità o invasività o per
il correlato rischio per il paziente non possono essere eseguite in ambiente
ambulatoriale.
Il
codice, ad un carattere, da impiegare è il seguente:
1.
ricovero ordinario;
2.
ricovero diurno (day hospital).
Quando
si utilizza il codice 2, è necessario riportare anche le informazioni relative
alle variabili (25) e (26).
(14)
Data di ricovero
Il
codice da utilizzare è articolato in otto caratteri, che devono essere tutti
compilati:
·
i primi due indicano il giorno;
·
i successivi due il mese;
·
gli ultimi quattro l'anno.
In
caso di ricovero diurno (codice 2 per la variabile (13): "regime di
ricovero"), va indicata la data del primo giorno del ciclo di contatti con
la struttura.
Per
i nati nella struttura, la data di ricovero coincide con la data di nascita.
(15)
Unità operativa di ammissione
L'unità
operativa di ammissione individua l'unità operativa presso la quale il paziente
è fisicamente ricoverato, anche nel caso in cui l'assistenza medica sia
prevalentemente a carico di altra unità operativa.
Il
codice da utilizzare corrisponde ai primi quattro caratteri utilizzati per
identificare l'unità operativa nei modelli di rilevazione delle attività
economiche delle unità sanitarie locali e delle aziende ospedaliere ed in
particolare nel modello HSP.12:
·
i primi due caratteri identificano la specialità clinica
o disciplina ospedaliera;
·
gli altri due caratteri indicano il progressivo con cui
viene distinta l'unità operativa
nell'ambito della stessa disciplina.
(16)
Onere della degenza
Con
l'onere della degenza si intende specificare il soggetto (o i soggetti) sul
quale ricade l'onere di rimborsare le spese relative al ricovero.
I
codici, ad un carattere, da utilizzare sono i seguenti:
1.
ricovero a totale carico del SSN;
2. ricovero a prevalente carico del SSN,
con parte delle spese a carico del paziente (differenza alberghiera);
3.
ricovero con successivo rimborso (totale o parziale) a carico del SSN;
4.
ricovero senza oneri per il SSN;
5. ricovero,
a prevalente carico del SSN, con parte delle spese a carico del paziente (libera
professione);
6. ricovero a prevalente carico del SSN,
con parte delle spese a carico del paziente (libera professione e differenza
alberghiera);
7.
ricovero a carico del SSN di pazienti stranieri provenienti da Paesi
convenzionati con SSN;
8
. ricovero a carico del SSN di pazienti stranieri con dichiarazione di
indigenza;
A.
ricovero a carico del Ministero dell’interno di pazienti stranieri con
dichiarazione di indigenza;
9.
altro.
(17)
Provenienza del paziente
La
provenienza del paziente individua l'istituzione da cui proviene il paziente o
il medico che ha proposto il ricovero.
Il
codice, ad un carattere, da utilizzare è il seguente:
1.
paziente che acceda all'istituto di cura senza proposta di ricovero formulata da
un medico;
2.
paziente inviato all'istituto di cura con proposta del medico di base;
3.
ricovero precedentemente programmato dallo stesso istituto di cura;
4.
paziente trasferito da un istituto di cura pubblico;
5.
paziente trasferito da un istituto di cura privato accreditato;
6.
paziente trasferito da istituto di cura privato non accreditato;
7.
paziente trasferito da altro tipo di attività di ricovero (acuti,
riabilitazione, lungodegenza) o da altro regime di ricovero (ricovero diurno o
ordinario) nello stesso istituto;
9.
altro.
Questa
variabile non si compila per i neonati, limitatamente ai ricoveri corrispondenti
alla nascita degli stessi.
(18)
Tipo di ricovero
Il
tipo di ricovero, da indicare per tutti i ricoveri in regime ordinario (codice 1
alla variabile (13): "regime di
ricovero"), individua i ricoveri programmati, distinguendoli dai ricoveri
d'urgenza e dai ricoveri obbligatori (TSO) ai sensi degli articoli 33, 34, 35
e 64 della legge 23 dicembre 1978, n. 833.
Il
codice, ad un carattere, da utilizzare è il seguente:
1.
ricovero programmato, non urgente;
2.
ricovero urgente;
3.
ricovero per trattamento sanitario obbligatorio (TSO);
4. ricovero programmato con
preospedalizzazione (ai sensi dell'art. 1, comma 18, della Legge 23 dicembre
1996, n. 662); in tali casi nella SDO possono essere riportate procedure
eseguite in data precedente all'ammissione.
Questa
variabile non si compila per i neonati, limitatamente ai ricoveri corrispondenti
alla nascita degli stessi.
(19)
Traumatismi o intossicazioni
Questa
informazione deve essere fornita solo nel caso in cui il ricovero sia causato da
un trauma, da un incidente o da una intossicazione.
Il
codice, ad un carattere, da utilizzare è il seguente:
1.
infortunio sul lavoro;
2.
infortunio in ambiente domestico;
3.
incidente stradale;
4.
violenza altrui (indipendentemente dal luogo dove è avvenuta);
5.
autolesione o tentativo di suicidio (indipendentemente dal luogo dove è
avvenuto);
9.
altro tipo di incidente o di intossicazione.
(20)
Trasferimenti interni
I
trasferimenti interni, da riportare soltanto nei casi di ricovero in regime
ordinario (codice 1 alla variabile (13) "regime di ricovero"),
descrivono il percorso che il paziente ha seguito durante il ricovero.
Per
ciascun trasferimento effettuato durante il ricovero vanno indicati:
·
nei primi otto caratteri, la data in cui ha avuto luogo il
trasferimento, secondo l'ordine: ggmmaaaa;
·
nei successivi quattro caratteri, il codice del reparto
presso il quale è stato trasferito il paziente, secondo la classificazione già
descritta per la variabile (15).
(21)
Unità operativa di dimissione
L'unità
operativa indica l'ultima unità operativa presso il quale è stato ricoverato,
e dal quale viene dimesso, il paziente: va sempre specificato, anche nel caso in
cui coincida con l'unità operativa di ammissione ovvero con quella relativa
all'ultimo trasferimento interno, riportato per la variabile (20).
La
codifica, a quattro caratteri, da utilizzare è quella descritta per la
variabile (15).
(22)
Data di dimissione o morte
La
data di dimissione, o di morte, del paziente va sempre riportata, riempiendo
tutti i campi previsti, nella forma: ggmmaaaa.
Nel
caso di ricovero in regime diurno, la data di dimissione corrisponde alla data
dell'ultimo accesso presso la struttura in cui si è svolto il ciclo
assistenziale. Per i cicli di ricovero diurno che si protraggono oltre il 31
dicembre la data di dimissione corrisponde convenzionalmente al 31 dicembre di
ciascun anno.
(23)
Modalità di dimissione
La
modalità di dimissione individua la destinazione del paziente dimesso
dall'ospedale e quindi l'eventuale continuazione del percorso assistenziale in
altre strutture.
La
codifica, ad un carattere, da utilizzare è la seguente:
1.
nel caso in cui il paziente sia deceduto;
2.
dimissione ordinaria al domicilio del paziente;
3.
dimissione ordinaria presso una residenza sanitaria assistenziale (RSA);
4.
dimissione al domicilio del paziente con attivazione di ospedalizzazione
domiciliare;
5. dimissione volontaria (da utilizzare
anche nei casi in cui il paziente in ciclo di trattamento diurno non si sia
ripresentato durante il ciclo programmato);
6.
trasferimento ad un altro istituto di ricovero e cura, pubblico o privato, per
acuti;
7.
trasferimento ad altro regime di ricovero o ad altro tipo di attività di
ricovero nell'ambito dello stesso istituto;
8.
trasferimento ad un istituto
pubblico o privato di riabilitazione;
9.
dimissione ordinaria con attivazione di assistenza domiciliare integrata.
(24)
Riscontro autoptico
Nel
caso in cui il paziente sia deceduto, il riscontro autoptico individua i casi
nei quali sia stata effettuata l'autopsia.
Il
codice, ad un carattere, deve essere utilizzato solo se la modalità di
dimissione è "deceduto" (codice 1 alla variabile (23), "modalità
di dimissione"), secondo la seguente codifica:
1.
se è stata eseguita l'autopsia;
2.
se non è stata eseguita l’autopsia.
(25)
Motivo del ricovero in regime diurno
Questa
informazione va riportata soltanto per i ricoveri effettuati in regime diurno
(codice 2 alla variabile (13) "regime di ricovero").
Il
codice, ad un carattere, da utilizzare è il seguente:
1.
ricovero diurno diagnostico (ivi compreso il follow up);
2.
ricovero diurno chirurgico (day surgery);
3.
ricovero diurno terapeutico;
4.
ricovero diurno riabilitativo.
(26)
Numero di giornate di presenza in
ricovero diurno
Questa
informazione va riportata soltanto per i ricoveri effettuati in regime diurno
(codice 2 alla variabile (13) "regime di ricovero") e indica il numero
complessivo di giornate in cui il paziente ha avuto contatti con la struttura di
ricovero nell'arco di uno stesso ciclo assistenziale.
Per
i cicli di ricovero diurno che si protraggono oltre il 31 dicembre la data di
dimissione corrisponde convenzionalmente al 31 dicembre di ciascun anno.
(27)
Peso alla nascita
Questa
informazione identifica il peso rilevato al momento della nascita e va riportata
soltanto nella scheda di dimissione del neonato relativa al ricovero in cui è
avvenuta la nascita dello stesso. Va rilevato il peso in grammi. Il campo è
numerico con 4 caratteri.
Le
informazioni di carattere clinico, di seguito elencate - diagnosi principale di
dimissione, diagnosi secondarie, intervento chirurgico principale o parto, altri
interventi chirurgici o procedure diagnostiche e terapeutiche - devono essere
codificate utilizzando la Classificazione internazionale delle malattie -
modificazione clinica (versione italiana 1997 della International Classification
of Diseases - 9th revision - Clinical Modification: ICD-9-CM) e
successivi aggiornamenti. Per il corretto utilizzo di tale Classificazione e per
la corretta selezione e codifica delle informazioni cliniche devono essere
rigorosamente rispettate le istruzioni riportate di seguito.
(28)
Diagnosi principale di dimissione
La
definizione della diagnosi principale di dimissione è riportata al punto 4.1
del presente allegato tecnico. La diagnosi principale di dimissione deve essere
obbligatoriamente compilata per tutte le schede di dimissione ospedaliera e
correttamente codificata utilizzando i codici a cinque caratteri riportati nella
già citata Classificazione internazionale delle malattie - modificazione
clinica.
(29)
Diagnosi secondarie
La
definizione delle diagnosi secondarie è riportata al punto 5 del presente
allegato tecnico. Fatte salve diverse determinazioni da parte delle regioni e
delle province autonome, possono essere riportate al massimo cinque diagnosi
secondarie, che devono essere correttamente codificate utilizzando i codici a
cinque caratteri riportati nella già citata Classificazione internazionale
delle malattie - modificazione clinica.
(30)
Intervento chirurgico principale o parto
La
definizione di intervento chirurgico principale è riportata al punto 6 del
presente allegato tecnico. La relativa codifica è costituita da 12 caratteri
ripartiti come di seguito indicato:
·
nei primi otto caratteri deve essere riportata la data
nella quale è stato eseguito l'intervento chirurgico, secondo la sequenza
ggmmaaaa (giorno, mese, anno);
·
nei successivi quattro caratteri deve essere riportato il
codice dell'intervento chirurgico secondo la già citata Classificazione
internazionale delle malattie - modificazione clinica.
(31)
Altri interventi chirurgici o procedure diagnostiche e terapeutiche
I
criteri per la selezione degli altri interventi chirurgici e delle principali
procedure diagnostiche e terapeutiche sono riportati al punto 6 del presente
allegato tecnico. Fatte salve diverse determinazioni da parte delle regioni e
delle province autonome, possono essere riportati al massimo cinque interventi
chirurgici o procedure diagnostiche e terapeutiche ulteriori rispetto
all’intervento chirurgico principale, utilizzando i codici a quattro caratteri
della già citata Classificazione internazionale delle malattie - modificazione
clinica.
2.
REGOLE GENERALI PER LA CODIFICA
DELLE INFORMAZIONI CLINICHE RILEVATE ATTRAVERSO LA SCHEDA DI DIMISSIONE
OSPEDALIERA
Codificare
una diagnosi rappresenta una operazione difficile quando la terminologia medica
utilizzata è diversa da quella contenuta nella classificazione adoperata. La comprensione dei termini medici e la conoscenza del sistema di codifica consentono di codificare
qualsiasi formulazione diagnostica. Nel caso in cui non si riesca a reperire la
formulazione diagnostica nel manuale della classificazione, non bisogna
concludere che nessun codice esista per quella determinata diagnosi; si tratta
di trovare i percorsi appropriati per identificarlo, a partire dalla
individuazione della diagnosi principale.
La
codifica delle informazioni cliniche riportate nella SDO deve essere effettuata
da personale sanitario (medico o infermieristico) adeguatamente formato e deve,
comunque, rispettare fedelmente sia l’ordine sia il contenuto delle
formulazioni riportate dal compilatore nella stessa scheda di dimissione, fatta
salva la possibilità di effettuare una revisione concordata con il medico
compilatore della SDO.
Una
formulazione diagnostica è abitualmente composta da due parti: un termine principale ed uno o più modificatori. I termini
principali e i modificatori forniscono al codificatore informazioni specifiche
sulle diagnosi, le condizioni, i sintomi ed altre circostanze attinenti il
ricovero.
I
termini principali descrivono una
malattia, un traumatismo, un problema o un sintomo, e rappresentano le voci di
accesso alla classificazione.
I
modificatori (sotto-voci) sono dei
termini elencati al fine di fornire al codificatore delle informazioni
aggiuntive. L'indice alfabetico li riporta, al di sotto del termine principale,
in parentesi o rientrati.
Per
identificare il codice appropriato, è necessario seguire le seguenti fasi
operative:
1.
Individuare tutti i termini
principali che descrivono nella formulazione diagnostica le
condizioni del paziente;