CIRCOLARE 27 marzo 2001, n. 1047.
Lotta contro le infezioni ospedaliere; elementi oggetto di valutazione per la verifica del raggiungimento degli obiettivi.

Allegato 1

(PRINCIPALI MICRORGANISMI COMPRESI TRA LA FLORA ENDOGENA POTENZIALI RESPONSABILI DI INFEZIONI OSPEDALIERE)

Allegato 2 

(DIRETTIVE AI FINI DELL'APPRONTAMENTO DI PROTOCOLLI OPERATIVI)

Ai direttori generali delle Aziende ospedaliere
Ai direttori generali delle Aziende U.S.L.
Ai direttori sanitari delle Aziende ospedaliere
Ai direttori sanitari delle Aziende U.S.L.
Ai direttori sanitari dei Policlinici
Nel richiamare la circolare n. 1034/2000, si riportano gli obiettivi per l'attuazione nelle Aziende U.S.L. e nelle Aziende ospedaliere dei programmi di sorveglianza e controllo delle infezioni in oggetto e gli elementi che saranno oggetto di valutazione per la verifica del raggiungimento di tali obiettivi per il corrente anno.
Obiettivo: istituzione in seno all'Azienda di una organizzazione finalizzata alla riduzione del rischio di infezioni endemiche od epidemiche di origine nosocomiale nei ricoverati, negli operatori sanitari e nei visitatori. Approntamento di linee guida e di adeguati protocolli.
Elementi di valutazione per la verifica del raggiungimento dell'obiettivo:
-  atto deliberativo di costituzione del C.I.O. e del gruppo operativo in base a quanto previsto dalla già citata circolare assessoriale n. 1034/2000;
-  atti idonei ad accertare l'esistenza di un razionale coordinamento, in grado di garantire un organico collegamento tra le attività del C.I.O., dei dipartimenti, della direzione medica di presidio e del servizio protezione e prevenzione, finalizzato all'utilizzo comune delle risorse;
-  verbali che documentino riunioni almeno trimestrali del C.I.O. e quindicinali del gruppo operativo;
-  definizione per il corrente anno dei programmi e dei meccanismi di sorveglianza delle I.O., nonché delle strategie di lotta;
-  verifica entro il mese di novembre dello stato degli interventi;
-  attuazione di programmi di formazione del personale;
-  predisposizione di distinte linee guida per:
a)  l'esecuzione degli interventi di pulizia, di disinfezione e di sterilizzazione;
b)  il controllo di qualità del materiale sterile;
c)  il trattamento delle esposizioni accidentali a liquidi biologici;
d)  l'utilizzo degli antibiotici a scopo di profilassi;
e)  il trasporto e la conservazione dei liquidi biologici;
f)  l'attuazione delle misure di isolamento in ospedale;
g)  il controllo delle infezioni nosocomiali delle vie urinarie;
h)  il controllo delle infezioni della ferita chirurgica;
i)  il controllo delle polmoniti nosocomiali;
l)  il controllo delle batteriemie;
m)  la identificazione, in funzione dei vari compiti, dei presidi protettivi (camici, guanti, mascherine, ecc.) ed il relativo controllo in ordine all'approvvigionamento;
n) la distribuzione e la raccolta della biancheria;
o)  per la gestione dei rifiuti solidi ospedalieri;
p)  la sorveglianza delle cucine e della ristorazione secondo la metodologia HACCP.
Obiettivo: attuazione di interventi intesi a ridurre il rischio di infezioni nosocomiali endemiche od epidemiche nei ricoverati, negli operatori sanitari e nei visitatori.
Elementi di valutazione per la verifica del raggiungimento dell'obiettivo:
-  approntamento di criteri per definire le infezioni ospedaliere;
-  predisposizione metodologie per la raccolta dei dati e per il relativo controllo di qualità;
-  dimostrazione dell'utilizzo dei dati ottenuti per indurre cambiamenti necessari al miglioramento dell'attività assistenziale;
-  esecuzione di accertamenti microbiologici finalizzati ad orientare l'attività della Commissione preposta all'approntamento e revisione del prontuario terapeutico riguardo a:
a) spettri di resistenza per microrganismo;
b) frequenza di isolamenti di microrganismi multiresistenti;
-  adozione di appositi protocolli intesi a consentire in caso di epidemie di svolgere indagini atte ad individuare, quando possibile, l'origine umana od ambientale dell'infezione e ad ipotizzare le modalità di trasmissione;
-  valutazione almeno annuale dei requisiti igienico strutturali (inclusa pulizia e disinfezione) dell'intero presidio al fine della prevenzione del rischio infettivo;
-  valutazione almeno tre volte l'anno dei requisiti igienico strutturali (inclusa pulizia e disinfezione) delle singole unità operative al fine della prevenzione del rischio infettivo.
Si precisa che gli elementi di valutazione accennati dovranno essere trasmessi entro, e non oltre, il 20 dicembre p.v. e che questo Assessorato è disponibile a fornire ogni possibile supporto informativo ed organizzativo alle Aziende che ne faranno richiesta attraverso il Gruppo di lavoro interistituzionale appositamente costituito (nota n. 2982 del 24 agosto 2000).
Nel richiamare la circolare del 2 novembre 2000, n. 1034 si riportano, di seguito, alcune direttive in tema di prevenzione e lotta delle infezioni ospedaliere.
1. PREMESSA
Come è noto vengono comunemente definite infezioni ospedaliere (Hospital Acquired Infection, HAI) quelle infezioni che insorgono durante il ricovero in ospedale, o in alcuni casi dopo la dimissione, e che non erano manifeste clinicamente, né in incubazione, al momento del ricovero, avvenuto per tutt'altra causa. Tali infezioni colpiscono i soggetti ospedalizzati, ma possono interessare, anche se meno frequentemente, il personale d'assistenza od altre figure che a vario titolo frequentano l'ambiente ospedaliero (studenti, personale volontario, ecc.).
Per avere contezza delle dimensioni del fenomeno "infezioni ospedaliere" basta accennare che, negli studi condotti in vari Paesi, l'incidenza di tali patologie riscontrata tra i ricoverati risulta compresa tra il 5 ed il 10% a seconda della specialità, della natura delle pratiche diagnostiche e terapeutiche e dell'applicazione dei programmi di controllo.
In Italia i risultati dello studio SIPIO (Studio italiano di prevalenza delle infezioni ospedaliere) condotto dall'Istituto superiore di sanità, su un totale di 34.577 pazienti, hanno evidenziato un tasso di prevalenza di pazienti infetti del 6,8%. Nell'ambito della ricerca, il 30,2% del totale delle infezioni ospedaliere si è manifestato a carico del tratto urinario, seguono le infezioni dell'apparato respiratorio (17,4% basse vie respiratorie e 7,1% alte vie respiratorie), le infezioni delle ferite chirurgiche (13,7%) e, quindi, le infezioni dell'apparato gastrointestinale (8,9%).
Trattasi di dati estremamente allarmanti, tenuto conto dei rilevanti riflessi sanitari (disabilità temporanee o permanenti, mortalità) e del consistente aggravio della spesa sanitaria conseguente all'aumento dei tempi di degenza, nonché degli esami diagnostici e degli interventi terapeutici aggiuntivi, così come dei costi a carico dei servizi territoriali, una volta dimesso il paziente.
Come è noto, responsabili di tali patologie possono essere microrganismi patogeni tradizionali - che, oltre ai pazienti, possono colpire anche il personale di assistenza - e microrganismi opportunisti, di regola non patogeni o scarsamente patogeni, responsabili di infezioni ospedaliere nei soggetti ricoverati che presentano una compromissione delle difese organiche.
Circa le fonti di infezione di regola si fa riferimento a due classi: esogene ed endogene.
Fonti di infezione endogena
Sono rappresentate da sedi del corpo umano di regola colonizzate dai microrganismi, esempio cute, naso, cavità orale, tratto genito-urinario, all. 1).
Fonti di infezione esogena
Comprendono, in particolare:
a) l'ambiente (inteso come superfici, pavimenti, pareti e suppellettili): alberga, di regola, microrganismi considerati non patogeni e difficilmente rappresenta una sorgente di infezione a meno che non vengano disattese le norme igieniche di base;
b) l'aria contaminata prevalentemente dal personale che soggiorna nell'ambiente; ovviamente la carica batterica ambientale risulta proporzionale al numero delle persone presenti in quel determinato ambiente;
c) il personale: le mani del personale rappresentano un serbatoio potenziale di infezioni, infatti, se il lavaggio non è stato sufficientemente curato, la flora batterica residente o temporanea può essere trasferita al paziente in caso di puntura o rottura dei guanti, evento non raro. Anche la cute di aree diverse dalle mani (capelli, barba, ecc.) può rappresentare una fonte di infezione per dispersione di particelle cutanee veicolanti microrganismi. Va notato, inoltre, che i microrganismi che colonizzano le narici e l'orofaringe del personale di assistenza possono essere espulsi sotto forma di droplets nuclei. Gli studi epidemiologici hanno dimostrato che in molti casi, il portatore del ceppo epidemico non lavorava a diretto contatto col paziente, non operava nel campo sterile o addirittura era stato presente in sala immediatamente prima dell'intervento, ma non durante.
2. GRUPPO OPERATIVO
A parziale modifica di quanto indicato nella circolare n. 1034 del 2.11.2000 il responsabile del gruppo operativo è il direttore della Direzione sanitaria del presidio ospedaliero.
3. RACCOMANDAZIONI CIRCA LA RAZIONALE UTILIZZAZIONE DEGLI ANTIBIOTICI PER LA TERAPIA E LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI
3.1. Terapia chemioantibiotica
Gli antibiotici costituiscono la classe di farmaci più utilizzata in ospedale, anche perché il loro impiego non sempre risulta appropriato riguardo alla reale indicazione, alla scelta, alla posologia, alla durata ed al costo. Tale motivazione, nonché la pressione selettiva che essi esercitano, spiegano ampiamente lo sviluppo di microrganismi antibioticoresistenti e l'insorgenza di superinfezioni che inducono al ricorso a nuove formulazioni antibiotiche, in genere più costose ed a volte meno sicure.
Il costo per paziente affetto da batteri resistenti agli antibiotici, in termini di prolungamento del ricovero, sofferenze, insuccesso di operazioni ed eventualmente decesso, in caso di infezione incurabile, è evidente. Più difficile, invece, è la stima del costo per la società nel suo insieme. Vari lavori sull'argomento, tuttavia, portano alla conclusione che, per quanto l'impatto negativo sul piano economico e sanitario non possa essere quantificato con precisione, la resistenza agli antibiotici costituisce un problema sanitario grave ed un cospicuo onere per la società sotto il profilo economico.
In relazione a quanto precede, si rende necessaria l'adozione di valide iniziative rivolte al corretto impiego di tali presidi, con particolare riferimento alle peculiari indicazioni, alla scelta dei principi attivi e delle preparazioni, all'analisi ed alla valutazione dei consumi per costo e qualità, all'adozione di linee guida per l'esecuzione degli antibiogrammi, alla sorveglianza dell'andamento delle resistenze ed all'osservazione immediata o retrospettiva delle modalità di impiego degli antibiotici per specifici problemi o molecole.
A tale proposito potrebbero essere utili i seguenti criteri operativi distinti, a seconda se trattasi di terapia mirata o non mirata:
-  la terapia mirata (la più razionale almeno in linea teorica) comporta l'isolamento tempestivo e la identificazione del microrganismo in causa, nonché l'esecuzione dell'antibiogramma per la scelta dell'antibiotico più attivo;
-  la terapia non mirata è indicata allorquando la sede od il tipo di infezione non consentono l'attesa o impediscono gli esami microbiologici. In questo caso la scelta dell'antibiotico va attuata sulla base di criteri di razionalità tenendo conto che:
-  la sede dell'infezione può fornire, con buone probabilità, informazioni sull'agente eziologico e di conseguenza indicazioni sugli antibiotici in genere più attivi sui microrganismi in causa;
-  i dati epidemiologici locali (infezioni prevalenti e pattern di sensibilità/resistenza corrente) assumono un ruolo importante per la decisione dell'antibiotico da impiegare anche rispetto alle evidenze riportate in letteratura.
Queste informazioni consentono di istituire una terapia ragionata, semplice od in associazione, che verrà, ove necessario, modificata in senso mirato qualora siano disponibili i dati microbiologici di identificazione e di sensibilità in vitro, purché questi siano in buon accordo con i rilievi clinici che costituiscono, in ogni caso, l'elemento di giudizio prevalente.
Da evitare, comunque, fatta eccezione per i pazienti neutropenici, le terapie ad ampio spettro (di copertura), che inducono la selezione di germi multiresistenti, difficili da trattare.
3.2. Profilassi antibiotica
La profilassi antibiotica trova indicazione in assenza di infezione in corso, allo scopo di prevenirne l'insorgenza e la successiva diffusione.
Tenuto conto che in ambito ospedaliero una quota consistente di antibiotici viene utilizzata a scopo profilattico in maniera non sempre giustificata, occorre individuare precise indicazioni di impiego e tra queste:
-  probabilità effettiva di rischio infettivo, connesso a situazioni epidemiologiche obiettive (possibilità di contagio, ecc.) e/o gravi situazioni soggettive di maggiore suscettibilità alle infezioni (malattie debilitanti, diminuzione delle difese naturali, ecc.);
-  presumibile coinvolgimento di germi noti;
-  possibilità concreta che il prodotto somministrato con fini profilattici sia in grado di essere efficace, cioè capace di esercitare un'azione antibatterica valida.
Ciò, anche in considerazione che l'impiego di antibiotici comporta, di per sé, effetti indesiderati connessi alla tossicità dei farmaci, e favorisce l'induzione di resistenze batteriche e di superinfezioni batteriche e micotiche, rischi che risultano maggiori in presenza di associazioni poliantibiotiche prolungate nel tempo.
Tali considerazioni, per conseguenza, inducono a consigliare l'uso di antibiotici a scopo preventivo soltanto in presenza di valida indicazione ed, in ogni caso, sempre per periodi molto ridotti e con prodotti che abbiano:
-  la più bassa tossicità possibile;
-  un'ottima farmacocinetica;
-  assente o ridotta influenza sulla flora batterica intestinale;
-  basso costo.
Alla luce di tali esigenze, il C.I.O., integrato da tutti i primari del presidio ospedaliero, dovrà curare la formulazione di una lista selettiva di antibiotici ed un piano per la loro ragionata utilizzazione a fini terapeutici.
4. LE I.O. IN ALCUNI REPARTI A RISCHIO
4.1.  Infezioni operatorie
Nell'ambito delle I.O. un posto di rilievo è occupato dalle infezioni operatorie, oggi definite del sito chirurgico, per gran parte acquisite in sala operatoria, al momento dell'intervento.
Le aree del sito chirurgico, o contigue, costituiscono le fonti più frequenti di infezioni; S. aureus e Stafilococchi coagulasi negativi, largamente rappresentati tra la flora residente cutanea, sono i patogeni più frequentemente isolati nelle infezioni che seguono gli interventi puliti poiché vengono inoculati direttamente nel sito operatorio durante l'incisione cutanea o le manovre successive. Non è escluso, tuttavia, che gli stessi microrganismi possono migrare da sedi più lontane.
Ovviamente, negli interventi cosiddetti sporchi la flora residente delle vie respiratorie, gastrointestinali e genito-urinarie può direttamente contaminare il sito operatorio, così come infezioni distanti possono diffondere per via linfo-ematica.
Tra le fonti esogene di infezione da notare il personale sanitario ed i visitatori, nonché le attrezzature sanitarie e le strumentazioni, e, più genericamente, l'ambiente ospedaliero
In particolare, tra i comportamenti a rischio del personale che a qualunque titolo entra in sala operatoria, vanno sottolineate la non scrupolosa osservanza delle routinarie norme di asepsi, come il mancato uso di tute, zoccoli, mascherina e cuffia, o l'utilizzo di fiale multidose senza appropriata asepsi, ed ancora il non ortodosso impiego di materiali monouso, e la mancata pulizia e disinfezione delle apparecchiature dopo ciascun intervento.
4.2. Infezioni delle basse vie respiratorie (P.O.)
Le infezioni delle basse vie respiratorie, o polmoniti ospedaliere (P.O.), di regola, sono dovute a microrganismi di derivazione comunitaria, che si trasmettono con meccanismi simili a quelli che si verificano in qualunque comunità, ed a microrganismi di derivazione nosocomiale che colpiscono, di regola, pazienti in gravi condizioni cliniche, ricoverati in reparti di terapia intensiva od esposti ad apparecchiature di respirazione assistita in occasione di interventi chirurgici.
Le fonti di infezione nelle P.O. sono riferibili ai pazienti stessi, alle attrezzature respiratorie, al personale di assistenza, ad altri pazienti infetti ed all'ambiente ospedaliero.
In particolare, le infezioni endogene, di norma, sono secondarie alla colonizzazione orofaringea indotta da tutta una serie di condizioni cliniche (es. rigurgito gastrico, gravità della patologia di base, ecc.), favorita da interventi assistenziali (es. intubazione, alimentazione enterale che per proprio conto agevola il rigurgito, ecc.) che portano ad un trauma dell'epitelio, alla modifica della flora orale, ecc.
Tra le fonti di infezioni esogene da notare, innanzitutto, la ventilazione meccanica, con particolare riferimento ai circuiti respiratori, alla condensa che si crea nei circuiti, all'utilizzo di nebulizzatori per la somministrazione di farmaci, al tubo endotracheale, all'umidificatore. Altre fonti di infezione sono rappresentate: dagli spirometri, quando il boccaglio ed il circuito non vengono adeguatamente detersi e disinfettati subito dopo l'uso; dall'inalazione di aerosol contaminati nelle incubatrici, nelle tende con sistema di umidificazione e negli umidificatori ambientali; dal personale di assistenza, principalmente attraverso le mani; da altri pazienti infetti.
4.3. Infezioni delle vie urinarie (IVU)
Le infezioni delle vie urinarie, benché rappresentino un quadro nosografico a decorso il più delle volte benigno e molto spesso asintomatico, possono causare l'insorgenza di batteriemia secondaria, con una frequenza che va dallo 0,5% al 2-4% dei soggetti, con elevati tassi di mortalità conseguenti a tale complicanza.
L'associazione tra cateterismo vescicale ed incidenza di IVU è un dato ormai largamente accettato: complessivamente si può ritenere che l'80% delle IVU sia associata all'uso del catetere e che il restante 20% si verifichi in seguito ad altre manovre invasive sul tratto urogenitale. Tenuto conto che l'incidenza della batteriuria è compresa tra il 3 ed il 10% per ogni giorno di cateterizzazione uretrale, ne consegue che la durata della cateterizzazione rappresenta uno dei più importanti fattori di rischio per lo sviluppo di tale complicanza.
5.  NORME DI PREVENZIONE DELLE I.O.
In base alle attuali conoscenze sul meccanismo di trasmissione delle I.O. ed alla disponibilità di misure efficaci ad interrompere la catena contagionistica, al giorno d'oggi, tali patologie, per una buona percentuale (circa il 30%), possono essere considerate prevenibili.
In particolare, le misure di prevenzione risultano maggiormente efficaci nei pazienti a basso rischio e nei casi in cui gli interventi assistenziali giocano un ruolo determinante; è il caso delle infezioni urinarie o della ferita chirurgica, le polmoniti post-operatorie e le batteriemie, frequentemente associate a cateteri intravascolari.
Risultano meno prevenibili, invece, le infezioni delle basse vie respiratorie ascrivibili alla flora endogena del paziente.
Precisato che misure preventive possono essere ricavate dalle linee-guida pubblicate dai CDC, nell'allegato 2) sono riportate alcune direttive e prescrizioni utili al personale sanitario medico e non medico ai fini dell'approntamento di appositi protocolli operativi.
6.  DISINFETTANTI (USO E PRECAUZIONI)
Richiamata la circolare assessoriale n. 488 del 17 maggio 1988, che in parte deve essere integrata con i nuovi prodotti introdotti in commercio nel corso del tempo, si riportano di seguito alcune prescrizioni circa l'uso corretto dei disinfettanti, con la precisazione che non è disponibile un unico disinfettante in grado di soddisfare contemporaneamente tutte le esigenze (es. rapidità di azione, bassa tossicità, elevata efficacia, alto potere di penetrazione, assenza di effetto deteriorante sui substrati, ecc.); è possibile, invece, ottenere i risultati desiderati dando al disinfettante la sua giusta collocazione per quanto riguarda le indicazioni, la natura dei materiali su cui deve espletare la sua azione, la tipologia e la entità della carica microbica:
-  i disinfettanti non vanno utilizzati quando l'obiettivo è la sterilizzazione;
-  tutte le superfici da disinfettare, preventivamente, vanno accuratamente deterse ed asciugate, o lasciate asciugare nel caso dei pavimenti;
-  dopo la disinfezione non risciacquare le superfici trattate per consentire al prodotto di svolgere un'azione residua; solo i presidi da utilizzare sul paziente (es. endoscopi, termometri) devono essere accuratamente risciacquati ed asciugati dopo il trattamento;
-  tutti i disinfettanti devono essere utilizzati rispettando le concentrazioni previste per il suo peculiare impiego; concentrazioni inferiori possono compromettere l'efficacia del prodotto, mentre concentrazioni superiori non ne accentuano l'efficacia, anzi possono comportare l'alterazione del substrato od essere causa di nocumento per il personale;
-  nell'utilizzo dei disinfettanti devono essere scrupolosamente seguite le modalità d'uso (relative al tempo di contatto, al PH del substrato, alla temperatura, al prodotto utilizzato per la diluizione, ecc.) riportate per ciascun prodotto o consigliate dal servizio farmaceutico;
-  i disinfettanti possono essere travasati, ove necessario, nei contenitori indicati dalla farmacia o dalle case produttrici. Le confezioni devono essere mantenute perfettamente chiuse, al riparo dalla luce o da fonti di calore; i disinfettanti vanno prelevati con scrupolo dalle confezioni originali al fine di evitare l'insudiciamento del prodotto;
-  la diluizione dei disinfettanti deve essere eseguita rispettando le indicazioni della casa produttrice o della farmacia.
7. CONTROLLI MICROBIOLOGICI (all. 3)
Con la necessaria puntualizzazione che la sorveglianza clinica nei ricoverati costituisce l'impegno prioritario nei programmi di controllo delle I.O., il laboratorio di microbiologia può rappresentare al giorno d'oggi un valido ausilio a portata di tutti gli ospedali.
Le indagini microbiologiche, con frequenza routinaria, sono indicate in particolare per il controllo biologico degli impianti di sterilizzazione e dei prodotti approntati localmente (liquidi di dialisi, liquidi per iperalimentazione, unità di sangue, latte per neonati e prodotti per l'alimentazione parenterale).
Altre indicazioni riguardano:
-  in caso di eventi epidemici, l'isolamento dell'agente responsabile e l'individuazione delle possibili fonti di infezione sui pazienti e sul personale sanitario;
-  l'isolamento periodico di eventuali microrganismi antibioticoresistenti ai fini della definizione di una politica degli antibiotici in ospedale;
-  l'identificazione di singoli casi di infezioni addebitabili a microrganismi sentinella frequentemente associati a diffusione epidemica con lo scopo di attuare, con tempestività, le necessarie misure preventive;
-  i controlli mirati di sterilità sul materiale sanitario o su prodotti commerciali dichiarati sterili.
I controlli biologici delle superfici degli ambienti, delle apparecchiature e delle suppellettili vanno eseguiti solo in presenza di precise esigenze epidemiologiche, previa preventiva consultazione del microbiologo.
8. CONTROLLI ISPETTIVI ED INTERVENTI EDUCATIVI
L'attività di prevenzione delle infezioni ospedaliere deve essere integrata da una costante attività di vigilanza su tutti gli ambienti nosocomiali da parte del dirigente medico di presidio e del medico competente, quest'ultimo per quanto riguarda la prevenzione delle patologie correlate all'attività lavorativa.
Direzione medica e medico competente dovranno curare, altresì, la formazione continua e l'aggiornamento del personale attraverso tutta una serie di iniziative, e tra queste:
-  incontri periodici durante i quali vengono analizzate le motivazioni alla base degli interventi decisi;
-  sessioni dimostrative finalizzate alla razionale esecuzione di alcune tecniche;
-  visite ai reparti intese a fornire al personale supporto e consulenza su specifici problemi insorti nell'adozione delle misure concordate;
-  approntamento di schematici protocolli operativi.

Allegato 1

Va notato che la flora residente può modificarsi in risposta a diversi fattori tra cui la durata della ospedalizzazione, una prolungata terapia antibiotica, la degenza in terapia intensiva, l'esposizione a procedure invasive, ecc.

Allegato 2

ultima revisione: 23 aprile 2001 

ritorna alla Home Page