Articolo 1
E' approvato l'allegato programma regionale "Realizzazione della rete di assistenza ai malati in fase avanzata e terminale" che fa parte integrante e sostanziale del presente decreto.

Articolo 2
Di riservarsi di apportare al programma stesso le modifiche che si rendessero necessarie successivamente.

Articolo 3
Il presente decreto viene inviato alla Ragioneria centrale per gli adempimenti di competenza e sarà pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della Regione siciliana.
Palermo, 9 ottobre 2000.
Vistato dalla Ragioneria centrale dell'Assessorato della sanità il 9 marzo 2001 al n. 111.

Allegato
PROGRAMMA DELLA REGIONE SICILIA PER LA RETE DI ASSISTENZA AI MALATI IN FASE TERMINALE

Premessa
Il peso crescente delle patologie neoplastiche, lo sviluppo di una sensibilità più attenta agli aspetti qualitativi dell'assistenza e la necessità di razionalizzare e contenere la spesa sanitaria hanno imposto un radicale mutamento delle strategie della sanità regionale.
Dal 1996 la Regione Sicilia ha avviato una significativa programmazione delle cure palliative e all'interno di queste dei servizi ad esse collegati.
Le cure palliative sono il piano di cura più specifico e idoneo per i pazienti affetti da malattie inguaribili in fase avanzata e terminale.
Il bisogno è fortemente aumentato negli ultimi decenni per effetto di due eventi di notevole rilevanza: il sensibile prolungamento della vita media e l'aumento significativo delle malattie croniche di tipo degenerativo ad andamento progressivo.
Le categorie nosologiche caratterizzate da tale andamento principalmente sono:
-  neoplasie;
-  A.I.D.S.
-  epatopatie croniche;
-  insufficienza renale cronica;
-  malattie neurologiche degenerative;
-  demenze;
-  broncopatie cronico-ostruttive;
-  malattie ad esito infausto in età pediatrica.
Tutte queste patologie possono presentare una fase terminale e necessitano di cure palliative.
Definizione e campi di applicazione
Le cure palliative sono la cura attiva, globale e multidisciplinare dei pazienti affetti da malattia che non risponde più a trattamenti specifici e di cui la morte è la diretta conseguenza. Il controllo del dolore, degli altri sintomi e dei problemi psicologici, sociali e spirituali è di fondamentale importanza. Lo scopo di tali cure è il raggiungimento della miglior qualità di vita possibile per i pazienti e le loro famiglie. Alcuni aspetti delle cure palliative sono anche applicabili più precocemente nel corso della malattia, quando l'elevata complessità clinica di questi pazienti lo richieda.
Le cure palliative sono state collocate al centro di una articolata rete di servizi territoriali e residenziali, con l'obiettivo di programmare, realizzare e verificare interventi assistenziali per i malati inguaribili.
La fase avanzata e terminale delle malattie, producendo problematiche organiche, funzionali, relazionali e sociali, richiede risposte multidimensionali, integrate, centrate sui bisogni ma soprattutto unitarie che tengano conto anche degli aspetti di contesto, sociale, ambientale e psicologico.
La Regione Sicilia ha inteso avviare una profonda rielaborazione culturale ed organizzativa con il conseguente sviluppo di una rete di servizi innovativi in grado di migliorare la qualità dell'assistenza e della vita residua dei pazienti in fase avanzata e terminale, sostenendo le famiglie nel carico assistenziale.
Gli interventi, diversificati e flessibili in risposta alla complessità e multidimensionalità con cui si manifestano i bisogni assistenziali, vengono assicurati attraverso un solido coordinamento regionale di tutte le risorse "competenti", tra loro fortemente integrate ed organizzate in èquipes multidisciplinari che operano a livello domiciliare ed a livello di ricovero in strutture Hospice.
Questo consente di adattare tempestivamente le risposte ai bisogni, attraverso la valorizzazione delle opportunità presenti nella rete dei servizi attivati, recuperando l'integrazione tra gli interventi formali - professionali ed istituzionali - e quelli informali della famiglia e dell'ambiente sociale.
L'obiettivo del programma regionale è quello di assicurare prestazioni di qualità in grado di coniugare i principi dell'adeguatezza, appropriatezza ed efficacia pratica delle cure con quelli dell'efficienza clinica e soddisfazione del paziente e della sua famiglia.
Pazienti, famiglie e comunità, adeguatamente coinvolti e resi partecipi, sono in grado di mettere in campo forze e motivazioni capaci di realizzare quel modello integrato che contribuisce a risolvere e governare un vuoto fino ad oggi esistente.
Epidemiologia e stima dei bisogni
I dati epidemiologici regionali hanno dimostrato inequivocabilmente l'aumento progressivo di mortalità secondaria a patologie cronico-evolutive, prima fra tutte il cancro. Nella Regione Sicilia, ogni anno, muoiono circa 11.000 persone a causa della sola malattia neoplastica e di queste 6.367 sono maschi e 4.704 femmine.
Purtroppo i tassi di mortalità nelle varie patologie, da cui si possono ricavare indicazioni sulla terminalità, sono calcolati dai dati ISTAT rilevati dalle schede di morte che spesso riportano come causa di morte l'evento finale e non la malattia che ha condotto all'exitus, ciò comportando evidenti variazioni delle stime.
Sulla base dei dati attualmente disponibili e su quelli forniti dal registro tumori di Ragusa, si ritiene che un'analisi epidemiologica del fenomeno terminalità risulti sufficientemente attendibile per quanto riguarda la patologia oncologica che, peraltro, rappresenta la quasi totalità dei pazienti assistiti nei programmi di assistenza domiciliare finanziati dalla Regione.
In base ai dati di mortalità, si può ipotizzare che circa il 90% affronti una fase terminale e che, di questi, il 25-30% necessita di ricovero in Hospice.
In funzione della durata media della fase terminale, ipotizzata in circa 90 giorni, si può stimare nella nostra Regione una prevalenza di malati oncologici di circa 2.000 casi, che corrisponde al numero di pazienti che ogni giorno si trova in fase terminale per neoplasia.
L'analisi limitata all'oncologia risulta evidentemente restrittiva dal momento che altre patologie oggi utilizzano cure palliative e si auspica che in futuro ne possano più ampiamente utilizzare. Bisogna pertanto prevedere che, nei prossimi anni, le cure palliative saranno estese a una popolazione di pazienti in continuo aumento.
Riferimenti normativi
La tutela della qualità di vita residua dei pazienti in fase avanzata e terminale è stato uno degli obiettivi primari della programmazione regionale negli ultimi anni.
L'individuazione di una strategia d'intervento territoriale centrata sulle cure domiciliari, ha consentito fino ad oggi di consolidare una rete regionale di servizi aventi lo scopo di offrire agli assistiti un piano di cura appropriato.
La legge regionale n. 26/96 prevede lo sviluppo di una rete di servizi per il trattamento delle fasi avanzate e terminali dei pazienti neoplastici attraverso la riorganizzazione delle cure domiciliari e l'istituzione di strutture di ricovero Hospice nella misura di un posto letto ogni 20.000 abitanti.
La stessa legge regionale ha individuato nei settori del no-profit e del volontariato interlocutori privilegiati.
Una stretta sinergia con le associazioni private operanti sul territorio regionale, ha infatti reso possibile un percorso sperimentale che ha saputo offrire cure sicure, efficaci e rispondenti ai bisogni degli assistiti.
Curare a casa ha rappresentato in definitiva un primo cambiamento di prospettiva in cui la struttura sanitaria con le sue risorse professionali e con il supporto del volontariato e del no-profit, ha iniziato ad uscire fuori dalle proprie mura assistendo il malato all'interno del proprio ambiente domestico.
L'Assessorato regionale della sanità, con proprio decreto n. 29013 del 27 maggio 1999 e successivo decreto n. 31372 del 20 marzo 2000, ha costituito una Commissione tecnico consultiva con il compito di predisporre un modello organizzativo di cure palliative di cui alla legge regionale n. 26/96 e di predisporre un Programma regionale di strutture per le cure palliative ai sensi della legge n. 39 del 26 febbraio 1999.
Il Piano sanitario regionale per il triennio 2000-2002, pubblicato con decreto presidenziale 11 maggio 2000, individua tra gli obiettivi regionali di salute, lo sviluppo delle cure palliative e dell'ospedalizzazione domiciliare, in coerenza con le indicazioni contenute nel Piano sanitario nazionale 1998-2000 (Obiettivo IV rafforzare la tutela dei soggetti deboli) ed in coerenza con la legge n. 39/99.
Il PSR, nel quadro di un'azione programmata, prevede nell'arco del triennio l'attivazione a livello regionale di una rete di assistenza ai pazienti in fase avanzata e terminale con l'istituzione presso ogni azienda territoriale di almeno una Unità di valutazione palliativa.
In ogni ambito provinciale dovrà essere realizzata una rete di assistenza costituita da un'aggregazione funzionale ed integrata di servizi distrettuali ed ospedalieri sotto forma di Dipartimenti interaziendali misti ospedale-territorio che operino in modo sinergico con la rete di solidarietà sociale, presente nel contesto territoriale e nel rispetto dell'autonomia clinico-assistenziale dei rispettivi componenti.
La rete si articolerà nelle seguenti linee organizzative differenziate:
-  assistenza ambulatoriale;
-  assistenza domiciliare integrata;
-  assistenza domiciliare specialistica;
-  ricovero ospedaliero in regime di day-hospital;
-  ricovero in strutture Hospice.
Il PSR prevede l'istituzione di una Unità operativa di cure palliative con posti letto Hospice all'interno dei Dipartimenti oncologici di III livello e di almeno una Unità operativa di cure palliative senza posti letto Hospice per ogni provincia.
L'obiettivo è quello di realizzare in una successiva fase un numero di posti letto Hospice pari a 1 p.l. ogni 20 mila abitanti.
La Regione Sicilia ha assegnato per il triennio 1999-2000 il finanziamento per i progetti di assistenza domiciliare integrata nell'ambito degli obiettivi prioritari del Piano sanitario nazionale 1998-2000, consentendo lo sviluppo di servizi di assistenza domiciliare per i malati terminali, stimolando l'integrazione tra i distretti, le aziende ospedaliere e le associazioni di volontariato, valorizzandone le esperienze anticipatorie in tale area di intervento.
Con provvedimento assessoriale 2N214020 del 13 luglio 2000, la Regione Sicilia ha assegnato alle Aziende unità sanitarie locali complessivi 8.363.000 da destinare all'assistenza domiciliare ai pazienti in fase critica, così come previsto dall'art. 1 comma 6 della citata legge n. 39/99, vincolando le Aziende all'utilizzo dei fondi in oggetto per l'attivazione di reti territoriali di assistenza per i malati in fase terminale.
Con nota n. 10 del 4 ottobre 1999 l'Assessorato della sanità ha disposto pertanto l'attivazione della rete regionale di assistenza ai pazienti in fase terminale, ed ha istituito le Unità di valutazione palliativa e le Unità operative di cure palliative nella misura di una per ogni Azienda unità sanitaria locale. Sono stati individuati, infine, quattro grandi bacini di utenza: Palermo, Catania, Messina e Ragusa per la realizzazione di strutture residenziali Hospice.
Contenuto del Programma regionale
Per dare concreta operatività alla Rete vengono identificati due livelli assistenziali, erogati secondo una gradualità di interventi che vede al centro il malato, la sua famiglia, i suoi bisogni:
-  il primo livello che riguarda pazienti che presentano bisogni clinico-sanitari di intensità bassa relativamente ai bisogni di natura più specificamente assistenziale. Questo livello deve prevedere l'intervento organizzato e coordinato di personale medico, infermieristico, psico-sociale specificamente preparato e formato in grado di coordinarsi con le diverse componenti socio-sanitarie (medico di medicina generale, ADI, distretto, servizi comunali alla persona), al fine di diagnosticare e soddisfare i bisogni del paziente e della famiglia. Al I livello afferiscono malati in fase avanzata con problemi di modesta complessità. Ove essi richiedano prestazioni che per opportunità si ritiene possano essere effettuate a domicilio viene attivata l'ADI e qualora presentino problemi più complessi viene attivato il livello successivo.
-  il II livello è definito come specialistico e ad esso corrisponde una unità operativa complessa: l'Unità operativa di cure palliative. Tale livello si realizza attraverso un modello altamente integrato che prevede un intervento assistenziale domiciliare e residenziale (Hospice) nel quale si integra il medico di medicina generale dell'assistito. Il II livello è destinato a pazienti, i cui bisogni di natura clinico/sanitaria e/o di natura assistenziale sono di particolare complessità e possono essere gestiti, secondo le modalità di un piano specialistico.
Emerge con chiarezza la necessità di un'équipe specialistica, individuata all'interno dell'Unità operativa di cure palliative, che garantisca la continuità di cure del paziente nei percorsi terapeutici e assistenziali tra i due livelli della rete. Appartengono a tale rete le seguenti figure:
-  medici (di cui 1 medico direttore dell'Unità operativa) esperti e formati in cure palliative;
-  infermiere professionale coordinatore;
-  infermieri professionali;
-  assistenti tutelari (OTA);
-  terapista della riabilitazione;
-  psicologo;
-  assistente sociale;
-  amministrativo.
Partecipano al lavoro di èquipe i seguenti altri operatori:
-  assistente spirituale;
-  volontari.
Tutti gli operatori dovranno essere adeguatamente formati e, in considerazione dell'elevato impegno relazionale, fortemente motivati.
In questa prima fase sia la rete di assistenza dei pazienti terminali che l'Unità operativa di cure palliative saranno dirette da un dirigente medico con specifica formazione ed esperienza documentata in cure palliative.
Obiettivi del Programma
Gli obiettivi che si perseguono con la presente direttiva riguardano:
-  il potenziamento dell'assistenza dei malati in fase avanzata e terminale, ed il riconoscimento delle cure palliative nel territorio regionale allo scopo di tutelare le esigenze e la qualità della vita del malato e della sua famiglia;
-  lo sviluppo ed il coordinamento di una rete regionale di servizi di cure palliative attraverso l'attività di una Commissione regionale all'uopo istituita;
-  la realizzazione di una rete di interventi diversificati per intensità di assistenza prevedendo articolazioni assistenziali: domiciliari, residenziali ospedaliere;
-  il mantenimento di un piano di continuità assistenziale in tutte le fasi di cura della malattia;
-  l'attivazione di strutture di ricovero Hospice per quella categoria di pazienti che non possono essere assistiti temporaneamente o continuativamente a domicilio.
A tal fine la Sicilia ha avviato un processo di rimodulazione funzionale del sistema dei servizi secondo un concetto di rete integrata di servizi che integra il programma di rimodulazione della rete ospedaliera e di riorganizzazione dell'assistenza territoriale in corso nella Regione.
L'adozione del concetto di rete integrata nell'assistenza al paziente in fase terminale ha implicazioni profonde sia sul piano concettuale che sugli strumenti gestionali. Infatti la omogeneità di cure da garantire ai malati terminali costituisce l'obiettivo prioritario del programma, che insieme alla valorizzazione dell'esistente rappresentato dall'organizzazione territoriale delle cure primarie, garantisce anche l'erogazione di un servizio di secondo livello assistenziale.
Formazione
Da più parti si afferma che le cure palliative, oltre un insieme di conoscenze interdisciplinari, sono anche un modello di assistenza proponibile a tutta la medicina generale e specialistica. La formazione nelle cure palliative si basa dunque più su acquisizioni di attitudini che non di abilità, pertanto, devono essere previsti nuovi strumenti didattici e strutture con adeguate funzioni formative. Pertanto la Regione Sicilia intende investire affinché il percorso formativo in questa nuova disciplina risulti efficace promuovendo la professionalizzazione degli operatori e la capacità di lavorare in èquipe.
Si prevede un periodo di tempo transitorio che consenta di definire:
-  l'idoneità ad operare nelle cure palliative;
-  i criteri di selezione del personale;
-  i criteri di selezione dei formatori;
-  la strategia formativa.
La formazione dovrà prevedere quindi interventi specialistici tecnico-professionali ed interventi formativi in ambito psicologico ed etico.
I corsi di formazione saranno organizzati a livello regionale in collaborazione con società scientifiche o scuole di formazione di cure palliative. Dovrà inoltre essere prevista una formazione permanente e continua da programmare nelle singole unità operative.
Oltre alla formazione degli operatori dedicati è indispensabile una formazione culturale alle cure palliative per tutti gli operatori sanitari, ospedalieri e territoriali, che entrino nel percorso assistenziale di questi pazienti. Tale funzione formativa dovrà localmente essere promossa e svolta dall'èquipe di cure palliative.
Criticità dell'attuale sistema di rete
Le criticità più evidenti del sistema sono in atto riferite alla carenza di servizi ospedalieri e territoriali di cure palliative per l'erogazione del II livello specialistico di assistenza. Sarà necessario inoltre attivare un III livello dipartimentale con bacino di riferimento sovra-aziendale per coordinare tutte quelle situazioni che richiedono particolari interventi organizzativi e professionali.
Riguardo al ricovero in Hospice bisogna provvedere all'attivazione di strutture a gestione ospedaliera o territoriale.
Obiettivo primario rimane comunque l'organizzazione della rete di assistenza al malato in fase avanzata e terminale in tutte le sue articolazioni, con il coinvolgimento diretto delle Aziende sanitarie di concerto con gli enti locali e le Associazioni no-profit attive da almeno cinque anni nel settore delle cure palliative e in possesso di documentata attività clinico-scientifica, proporzionata all'attività da espletare, nel campo dell'assistenza al malato terminale. Dovranno pertanto essere realizzati veri e propri accordi di programma con la precisa definizione di impegni e vincoli che ciascuna componente dovrà garantire.
Centri residenziali Hospice
Risulta pertanto prioritaria a livello regionale la realizzazione di strutture Hospice presso le Aziende ospedaliere e/o territoriali.
In Sicilia si calcola che ogni anno 2.500 persone affette da patologia neoplastica terminale potrebbero beneficiare del ricovero in Hospice. Pertanto la stima conseguente è di 0,5 posti letto Hospice per 1.000 abitanti.
Per Hospice si intende una struttura di ricovero all'interno di una Unità operativa di cure palliative che accolga i pazienti in fase terminale che non possono essere trattati a domicilio in modo temporaneo o definitivo.
L'accesso in Hospice dovrà avvenire nel rispetto dei seguenti criteri di accettazione contemporaneamente presenti:
1)  assenza o inopportunità di indicazione a trattamenti curativi specifici;
2)  presenza di sintomi invalidanti, che comportino valori di performance inferiori o uguali a 50 secondo la scala di Karnofsky;
3)  rapidità evolutiva della malattia con aspettativa di sopravvivenza molto limitata.
I posti letto Hospice possono essere individuati in ambito ospedaliero o territoriale anche attraverso l'applicazione dell'art. 9, comma 3, della legge regionale n. 26/96 e vengono ricompresi nell'aliquota di posti letto di riabilitazione e lungodegenza di cui all'art. 1, comma 2 ter, punto 5), della legge n. 382 del 18 luglio 1996.
I requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi sono gli stessi di quelli pubblicati con DPCM 20 gennaio 2000 per i centri residenziali di cure palliative.
I moduli di Hospice ospedalieri e territoriali si prevede, di norma, che non siano inferiori ai 12 posti letto e non superiori ai 20 e che siano diffusi sul territorio regionale in modo tale che sia favorita una equa distribuzione geografica ed una facile accessibilità della rete. Tuttavia, si ritiene di attivare moduli con numero di posti letto inferiore a quello previsto. In questa prima fase i reparti vengono realizzati in seguito a ristrutturazione di spazi già esistenti.
Gli Hospice ospedalieri saranno ad elevata complessità clinica ed assistenziale, mentre quelli territoriali a minore complessità clinica ed assistenziale.
L'ubicazione degli Hospice all'interno di Dipartimenti di oncologia, favorendo la continuità terapeutica ed assistenziale, costituisce il punto di sintesi per l'erogazione di una appropriata assistenza nelle fasi di terminalità della malattia. Tali strutture costituiscono parte integrante dell'Unità operativa di cure palliative che eroga assistenza domiciliare di II livello.
La modalità d'intervento nell'Hospice deve prevedere:
-  assunzione in cura del malato e della sua famiglia;
-  realizzazione di ambienti il più possibile simili a quelli domestici;
-  controllo dei sintomi con particolare attenzione al dolore al fine del miglioramento della qualità della vita;
-  attenzione ai particolari dell'assistenza ed all'alimentazione;
-  adeguata comunicazione tra gli operatori, il malato e la sua famiglia;
-  attuazione di un programma di lavoro in èquipe;
-  realizzazione di una carta dei servizi.
La dotazione organica del personale deve essere rapportata al numero di posti letto ed alla tipologia dell'Hospice (ospedaliero o territoriale) e l'articolazione dei turni deve garantire la presenza degli infermieri professionali e degli assistenti tutelari nelle 24 ore.
Per l'Hospice ospedaliero, dal punto di vista organizzativo e gestionale, devono essere garantiti:
1)  almeno una visita giornaliera per il personale medico, pari almeno a 17 min./paz./die, oltre alla reperibilità 24 ore su 24;
2)  almeno 50 ore paz./anno di assistenza medica specialistica;
3)  almeno 180 min./paz./die di assistenza diretta da parte degli infermieri professionali;
4)  almeno 90 min./paz./die di assistenza tutelare;
5)  almeno 50 ore/paz./anno di psicologo;
6) almeno 90 min./paz./die di terapista della riabilitazione.
Per l'Hospice territoriale, ove inserito nel contesto di una RSA, dal punto di vista organizzativo e gestionale devono essere garantiti gli standard residenziali stabiliti con decreto presidenziale 25 ottobre 1999, Gazzetta Ufficiale della Regione siciliana 24 dicembre 1999.
Ubicazione
In questa prima fase, tenuto conto delle indicazioni del PSR, si è prevista l'attivazione di centri residenziali di cure palliative Hospice presso le sottoelencate Aziende sanitarie:

a cura dell'U.O. di Metodologia Clinica ad indirizzo Epidemiologico-Statistico - A.R.N.A.S. Civico e Benfratelli, G. Di Cristina, M. Ascoli - Palermo

ultima revisione: 22 gennaio 2002 

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