Dalla Gazzetta Ufficiale della Regione Sicilia n. 4 del 18 gennaio 2002

DECRETO 27 novembre 2001.
Annullamento del decreto 2 aprile 2001, concernente approvazione del nuovo disciplinare tecnico dei tracciati record dei dati relativi alle attività sanitarie degli istituti di cura pubblici e privati e del decreto 2 aprile 2001, concernente individuazione dei soggetti abilitati alla gestione dei dati informatici sulle attività sanitarie degli istituti di cura pubblici e privati.

Allegato

DISCIPLINARE TECNICO


Istruzioni per la compilazione e la codifica delle informazioni riportate nella scheda di dimissione ospedaliera e per il corretto utilizzo della classificazione ICD-9-CM-versione italiana.

 

Modalità e tempi di flusso delle informazioni


1.1  ISTRUZIONI DI CARATTERE GENERALE
La scheda di dimissione ospedaliera (S.D.O.) deve essere compilata per tutti i pazienti dimessi dagli istituti di ricovero pubblici e privati, fatte salve le esclusioni previste dal presente decreto. Per istituto di cura si intende l'insieme di tutte le unità operative, individuato da un medesimo codice ai sensi del decreto del Ministro della sanità 23 dicembre 1996, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 22 del 28 gennaio 1997 e successive modifiche ed integrazioni, relativo ai modelli di rilevazione delle attività gestionali ed economiche delle unità sanitarie locali e delle aziende ospedaliere.
La S.D.O. costituisce una rappresentazione sintetica e fedele della cartella clinica, finalizzata a consentire la raccolta sistematica delle principali informazioni contenute nella cartella stessa.
La cartella clinica ospedaliera costituisce lo strumento informativo individuale finalizzato a rilevare tutte le informazioni anagrafiche e cliniche rilevanti, che riguardano un singolo ricovero ospedaliero di un paziente.
Ciascuna cartella deve rappresentare l'intero ricovero del paziente nell'istituto di cura, deve coincidere con la storia della degenza del paziente all'interno dell'istituto. La cartella clinica ha quindi inizio al momento dell'accettazione del paziente all'interno della struttura ospedaliera ed ha termine al momento della dimissione.
Gli eventuali trasferimenti interni del paziente da una unità operativa ad un'altra dello stesso istituto di ricovero non devono comportare la sua dimissione e la successiva riammissione. Il numero identificativo, caratteristico di ciascuna cartella clinica e della relativa S.D.O., deve, pertanto, essere il medesimo per tutta la durata del ricovero, indipendentemente dai trasferimenti interni allo stesso istituto di cura.
Fanno eccezione i casi di passaggio dal ricovero ordinario al ricovero diurno o viceversa e i trasferimenti del paziente da una unità operativa per acuti ad una di riabilitazione (codici disciplina 28, 56, 75) o di lungodegenza (codice 60) e viceversa, e di ricovero diurno nell'ambito dello stesso istituto di cura, in questi ultimi casi si dovrà procedere alla compilazione di una nuova cartella clinica e di una nuova S.D.O.
In caso di ricovero diurno, la cartella clinica e la corrispondente S.D.O., devono contenere la storia e la documentazione del paziente relativamente all'intero ciclo di trattamenti. Ogni singolo accesso giornaliero è conteggiato come giornata di degenza e la data di dimissione corrisponde alla data dell'ultimo contatto con l'istituto di cura.
La S.D.O. e, quindi, la cartella clinica, nei ricoveri in DH, deve essere in ogni modo chiusa convenzionalmente alla data del 31 dicembre di ciascun anno, salvo per dar luogo ad una nuova S.D.O. ed una nuova cartella clinica, per i cicli di trattamento in ricovero diurno che dovesse proseguire l'anno successivo.
Nel caso di trasferimento del paziente dal regime di ricovero diurno ad altro regime di ricovero, o viceversa, il paziente deve essere dimesso e dovrà essere compilata una nuova cartella clinica e una nuova S.D.O.
Il numero totale di accessi per un determinato ciclo di trattamento, identificato secondo quanto sopra specificato da un solo numero di S.D.O., va riportato al campo (n. 30) dell'allegato tracciato record.
La numerazione della cartella clinica deve essere unica, progressiva ed annuale per ogni Azienda sanitaria (anche in caso di Aziende pluripresidio) e non distinta per tipo di ricovero, in modo tale che ciascun numero identifichi in maniera univoca un singolo ricovero, indipendentemente dal regime in cui esso si manifesti.
Nel caso di trasferimento del paziente da regime di ricovero diurno ad altro regime di ricovero, o viceversa, il paziente deve essere dimesso e dovrà essere compilata una nuova cartella clinica e una nuova S.D.O.
In caso di trasferimento da una struttura ad un'altra, facente parte della stessa Azienda ospedaliera, deve essere considerato come un trasferimento interno e quindi non deve comportare la dimissione e la successiva riammissione.
Nel caso di trasferimento interno tra strutture, facenti parte della stessa Azienda ospedaliera, ma che hanno reparti accettazione distinti per struttura, in attesa che la stessa si uniformi a quanto sopra utilizzando una unica numerazione, il trasferimento deve necessariamente comportare la dimissione e la successiva riammissione.
Nella S.D.O. della struttura dimettente deve essere indicato nel campo "Onere della degenza" il codice "4" (ricoveri senza oneri per il SSN) e nel campo "modalità di dimissione" il codice "6" (trasferimento ad altro istituto di ricovero e cura...) e nel campo "DRG" il codice "999".
Va ribadito che, comunque, devono essere trasmessi i dati relativi a tutti i ricoveri che danno origine ad una S.D.O., sia che comportino o meno una compensazione monetaria, perché importanti anche sotto il profilo epidemiologico.
Sarà cura dei direttori generali dare disposizioni affinché vengano rispettati i tempi e le modalità di trasmissione dei dati permettendo, così, a questo Assessorato di potere effettuare con maggiore tempestività e regolarità la corretta identificazione dell'utente e l'elaborazione dei dati sulle attività dell'Azienda sanitaria e la conseguente valorizzazione nonché la trasmissione dei dati al Ministero della sanità entro le scadenze indicate dalla normativa vigente.
1.2  DEFINIZIONE E CODIFICA DELLE INFORMAZIONI RILEVATE ATTRAVERSO LA SCHEDA DI DIMISSIONE OSPEDALIERA
Di seguito vengono riportati, per ciascuna informazione prevista dal disciplinare tecnico, la definizione ed il relativo sistema di codifica da adottare nella compilazione della scheda di dimissione ospedaliera.
1.  Codice struttura dell'istituto di cura (alfanumerico - otto caratteri - obbligatorio)
La denominazione dell'ospedale è costituita dalla denominazione ufficiale dell'istituto di cura.
Per istituto di cura di intende l'insieme di tutte le unità operative individuato da un medesimo codice.
Il codice da utilizzare è quello che individua l'istituto di cura nei modelli di rilevazione delle attività gestionali ed economiche delle Aziende unità sanitarie locali ed in particolare nei modelli HSP. Detto codice è composto di otto caratteri, dei quali tre identificano la regione (ai sensi del decreto del Ministero della sanità 23 dicembre 1996), i successivi tre sono costituiti da un progressivo numerico attribuito in ambito regionale, e i rimanenti due costituiscono un ulteriore progressivo che individua le singole strutture dell'Azienda ospedaliera, secondo quanto previsto dal modello HSP11 bis.
2.  Numero della scheda (numerico - dieci caratteri - obbligatorio)
Il campo numero della scheda corrisponde all'identificativo della cartella clinica, di cui:
-  i primi quattro caratteri identificano l'anno di ricovero che deve essere allineato a sinistra;
-  gli altri sei caratteri costituiscono una numerazione progressiva all'interno dell'anno e devono essere allineati a destra.
La numerazione progressiva è unica, indipendentemente dal regime di ricovero (ordinario o diurno), in modo da identificare in materia univoca un singolo ricovero. Lo spazio presente tra l'anno e la numerazione progressiva deve essere valorizzato con zeri.
3.  Cognome del paziente (alfabetico - trenta caratteri - obbligatorio)
Il campo cognome dovrà contenere esclusivamente il cognome del paziente, scritto maiuscolo. L'unico carattere non alfabetico consentito è l'apostrofo da utilizzare anche come accento.
4.  Nome del paziente (alfabetico - venti caratteri - obbligatorio)
Il campo nome dovrà contenere esclusivamente il nome del paziente, scritto tutto maiuscolo. L'unico carattere non alfabetico consentito è l'apostrofo da utilizzare come accento.
5.  Sesso (numerico - un carattere - obbligatorio)
Il codice da utilizzare è il seguente:
-  1 per paziente di sesso maschile;
-  2 per paziente di sesso femminile.
6.  Data di nascita (numerico - otto caratteri - obbligatorio)
La data di nascita va riportata nel formato GGMMAAAA.
7.  Comune di nascita (numerico - sei caratteri - obbligatorio)
Il codice da utilizzare è il codice definito dell'ISTAT, i cui primi tre caratteri individuano la provincia e i successivi un progressivo all'interno della provincia che individua il singolo comune.
Nel caso di un paziente nato all'estero, va indicato il codice 999 al posto della provincia, seguito dal codice dello Stato estero definito dal Ministero dell'interno per l'anagrafe della popolazione.
8.  Stato civile (numerico - un carattere - obbligatorio)
Va riportato lo stato civile del paziente al momento del ricovero, secondo la seguente codifica:
-  (1): celibe o nubile;
-  (2): coniugato/a;
-  (3): separato/a;
-  (4): divorziato/a;
-  (5): vedovo/a;
-  (6): non dichiarato.
9.  Comune di residenza (numerico - sei caratteri - obbligatorio)
Il comune di residenza individua il comune italiano oppure lo Stato estero presso il quale il paziente risiede legalmente.
Va utilizzato lo stesso sistema di codifica definito al punto 7 "Comune di nascita"; in particolare:
-  il codice dei comuni italianiISTAT a sei caratteri, nel caso di pazienti residenti in Italia;
-  il codice 999 seguito dal codice dello Stato estero definito dal Ministero dell'interno, nel caso di pazienti residenti all'estero.
Per i neonati deve essere indicato il comune di residenza della madre, fatto salvo quanto previsto dalla legge 15 maggio 1997, n. 127.
10.  Cittadinanza (numerico - tre caratteri - obbligatorio)
Il codice da utilizzare per la cittadinanza è il seguente:
-  (100): in caso di paziente con la cittadinanza italiana;
-  codice a tre caratteri dello Stato estero definito dal Ministero dell'interno, in caso di paziente con cittadinanza estera.
11.  Codice sanitario individuale (alfanumerico - sedici caratteri - obbligatorio)
Il codice sanitario individuale identifica i singoli cittadini iscritti al Servizio sanitario nazionale ed è costituito dal codice fiscale (legge n. 412/91), composto a 16 caratteri. Per gli stranieri non in regola con le norme relative all'ingresso e al soggiorno deve essere riportato il codice regionale a siglaSTP (Straniero temporaneamente presente) a 16 caratteri, (ai sensi del decreto del Presidente della Repubblica 31 agosto 1999, n. 394, e della circolare del Ministero della sanità 24 aprile 2000, n. 5).
Questo campo non si compila per il neonato.
12.  Regione di residenza (numerico - tre caratteri - obbligatorio)
La Regione di residenza identifica la regione cui appartiene il comune in cui risiede il paziente. Il codice da utilizzare è quello a tre caratteri definito con decreto del Ministero della sanità 17 settembre 1986 e successive modifiche, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 240 del 15 ottobre 1986, utilizzato anche nei modelli per le rilevazioni delle attività gestionali ed economiche delle Aziende unità sanitarie locali.
Nel caso in cui il paziente sia residente all'estero, va indicato il codice dello Stato estero definito dal Ministero dell'interno.
13.  Azienda unità sanitaria locale di residenza (alfanumerico - tre caratteri)
Deve essere indicata l'Azienda unità sanitaria locale che comprende il comune in cui risiede il paziente.
Il codice da utilizzare è quello a tre caratteri utilizzato anche nei modelli per le rilevazioni delle attività gestionali e economiche delle Aziende unità sanitarie locali.
Questo campo non va utilizzato per i residenti all'estero.
14.  Regime di ricovero (numerico - un carattere - obbligatorio)
Il regime di ricovero distingue tra il "ricovero ordinario" ed il "ricovero diurno"; il "ricovero diurno" si caratterizza per la presenza di tutte le seguenti condizioni:
-  si tratta di ricovero, o ciclo di ricoveri programmato;
-  è limitato ad una sola parte della giornata e non ricopre, quindi, l'intero arco delle 24 ore al momento del ricovero;
-  fornisce prestazioni multiprofessionali e/o plurispecialistiche, che, per la loro intrinseca complessità o invasività o per il correlato rischio per il paziente non possono essere eseguite in ambiente ambulatoriale.
I codici da utilizzare sono i seguenti:
-  (1) ricovero ordinario;
-  (2) ricovero diurno (day hospital).
Quando si utilizza il codice due, bisogna riportare anche le informazioni relative ai punti 29 e 30.
15.  Data di ricovero (numerico - otto caratteri - obbligatorio)
La data di ricovero va riportata nel formato GGMMAAAA.
Per i nati nella struttura la data di ricovero coincide con la data di nascita.
16.  Unità operativa di ammissione (numerico - quattro caratteri - obbligatorio)
L'unità operativa di ammissione individua l'unità operativa presso la quale il paziente è fisicamente ricoverato anche nel caso in cui l'assistenza medica sia prevalentemente a carico di un'altra unità operativa indipendentemente dal regime di ricovero.
In caso di ricovero diurno va indicata la data del primo giorno del ciclo di contatti con la struttura.
Il codice da utilizzare corrisponde ai primi quattro caratteri utilizzati per identificare l'unità operativa nei modelli di rilevazione delle attività economiche delle unità sanitarie locali e delle aziende ospedaliere ed in particolare nel modello HSP 12. I primi due caratteri identificano la specialità clinica o disciplina ospedaliera; gli altri due caratteri indicano il progressivo con cui viene distinta l'unità operativa nell'ambito della stessa disciplina. Entrambi, il codice di specialità clinica e il suo progressivo, devono attenersi, singolarmente, alle regole concernenti la memorizzazione dei campi numerici.
17.  Onere della degenza (alfanumerico - un carattere)
Con l'onere della degenza si intende specificare il soggetto sul quale ricade l'onere di rimborsare le spese relative al ricovero.
I codici da utilizzare sono i seguenti:
-  (1): ricovero a totale carico del SSN;
-  (2): ricovero a prevalente carico del SSN, con parte di spese a carico del paziente (differenza alberghiera);
-  (3): ricovero con successivo rimborso (totale o parziale) a carico del SSN;
-  (4): ricovero senza oneri per il SSN;
-  (5): ricovero a prevalente carico del SSN; con parte di spese a carico del paziente (libera professione);
-  (6): ricovero a prevalente carico del SSN, con parte di spese a carico del paziente (libera professione e differenza alberghiera);
-  (7): ricovero, a carico del SSN, di pazienti stranieri provenienti da paesi convenzionati con ilSSN;
-  (8): ricovero, a carico del SSN, di pazienti stranieri con dichiarazione di indigenza;
-  (A): ricovero, a carico del Ministero dell'interno di pazienti stranieri con dichiarazione di indigenza;
-  (9): altro.
18.  Provenienza del paziente (alfanumerico - un carattere)
La provenienza del paziente individua l'istituzione da cui proviene il paziente o il medico che ha proposto il ricovero.
I codici da utilizzare sono i seguenti:
-  (1): paziente che accede all'istituto di cura senza proposta di ricovero formulata da un medico;
-  (2): paziente inviato all'istituto di cura con proposta del medico di base;
-  (3): ricovero precedentemente programmato dallo stesso istituito di cura;
-  (4): paziente trasferito da un istituto di cura pubblico;
-  (5): paziente trasferito da un istituto di cura privato accreditato;
-  (6): paziente trasferito da un istituto di cura privato non accreditato;
-  (7): paziente trasferito da un altro tipo di attività di ricovero (acuti, riabilitazione, lungodegenza) o da altro regime di ricovero (ricovero diurno o ordinario) nello stesso istituto;
-  (9): altro.
Non si compila per i neonati, limitatamente ai ricoveri corrispondenti alla nascita degli stessi.
19.  Tipo di ricovero (alfanumerico - un carattere - obbligatorio)
Il tipo di ricovero, da indicare per tutti i ricoveri in regime ordinario (codice 1 alla variabile 14 "regime di ricovero") individua i ricoveri programmati, distinguendoli dai ricoveri d'urgenza e dai ricoveri obbligatori (TSO) ai sensi degli artt. 33, 34, 35 e 64 della legge 23 dicembre 1978, n. 833.
I codici da utilizzare sono i seguenti:
-  (1): ricovero programmato non urgente;
-  (2): ricovero urgente;
-  (3): ricovero per trattamento sanitario obbligatorio (TSO);
-  (4): ricovero programmato con preospedalizzazione (ai sensi dell'art. 1, comma 18, della legge 23 dicembre 1996, n. 662); in tali casi nella S.D.O. possono essere riportate procedure eseguite in data precedente all'immissione.
Non si compila per i neonati, limitatamente ai ricoveri corrispondenti alla nascita degli stessi.
20.  Traumatismi ed intossicazioni (alfanumerico - un carattere)
Questa informazione deve essere fornita solo nel caso in cui il ricovero sia causato da trauma, incidente o da una intossicazione.
I codici da utilizzare sono i seguenti:
-  (1): infortunio sul lavoro;
-  (2): infortunio in ambiente domestico;
-  (3): incidente stradale;
-  (4): violenza altrui (indipendentemente dal luogo ove è avvenuta);
-  (5): autolesione o tentativo di suicidio (indipendentemente dal luogo ove è avvenuto);
-  (9): altro tipo di incidente o intossicazione.
21.  Trasferimenti interni 1 (alfanumerico - dodici caratteri)
I trasferimenti interni, da riportare soltanto nei casi di ricovero in regime ordinario (codice 1 alla variabile 14 "regime di ricovero") descrivono il percorso che il paziente ha seguito durante il ricovero.
Per ciascun trasferimento effettuato durante il ricovero vanno indicati nei primi otto caratteri, la data in cui ha avuto luogo il trasferimento, secondo il formato GGMMAAAA, nei successivi quattro caratteri, il codice del reparto presso il quale è stato trasferito il paziente, secondo quanto descritto al punto 16.
Se il campo non contiene dati, valorizzando con spazi.
22.  Trasferimenti interni 2 (alfanumerico - dodici caratteri)
Come al punto 21.
23.  Trasferimenti interni 3 (alfanumerico - dodici caratteri)
Come al punto 21.
24.  Trasferimenti interni 4 (alfanumerico - dodici caratteri)
Come al punto 21.
25.  Unità operativa di dimissione (numerico - quattro caratteri - obbligatorio)
L'unità operativa di dimissione indica il reparto dal quale il paziente viene dimesso. Viene indicato anche se esso coincide con quello di ammissione ovvero con quella relativa all'ultimo trasferimento interno riportato per la variabile (21).
La codifica da utilizzare è quella descritta al punto 16.
26.  Data di dimissione o morte (numerico - otto caratteri - obbligatorio)
La data di dimissione o morte del paziente va sempre riportata nella forma di cui al punto 15.
Nel caso di ricovero, in regime diurno, la data di dimissione corrisponde alla data dell'ultimo accesso presso la struttura in cui si è svolto il ciclo assistenziale. Per i cicli di ricovero diurno che si protraggono oltre la fine dell'anno, la data del 31 dicembre corrisponde alla data di dimissione.
27.  Modalità di dimissione (numerico - un carattere - obbligatorio)
La modalità di dimissione individua la destinazione del paziente dimesso dall'ospedale e quindi l'eventuale continuazione del percorso assistenziale in altre strutture.
La codifica è la seguente:
-  (1): paziente deceduto;
-  (2): dimissione ordinaria al domicilio del paziente;
-  (3): dimissione ordinaria presso una residenza sanitaria assistenziale (RSA);
-  (4): dimissione al domicilio del paziente con attivazione di spedalizzazione domiciliare;
-  (5): dimissione volontaria;
-  (6): trasferimento ad un altro istituto di ricovero e cura, pubblico o privato, per acuti;
-  (7): trasferimento ad altro regime di ricovero o ad altro tipo di attività di ricovero nell'ambito dello stesso istituto;
-  (8):  trasferimento ad un istituto pubblico o privato di riabilitazione o lungodegenza;
-  (9): dimissione ordinaria con attivazione di assistenza domiciliare integrata.
28.  Riscontro autoptico (alfanumerico - un carattere)
Nel caso in cui il paziente sia deceduto, il riscontro autoptico individua i casi nei quali sia stata effettuata l'autopsia.
Il codice da utilizzare solo se la modalità di dimissione è: deceduto (codice 1 al punto 27):
-  (1): se è stata eseguita l'autopsia;
-  (2): se non è stata eseguita.
29.  Motivo del ricovero in regime diurno (alfanumerico - un carattere)
Questa informazione va riportata solo per i ricoveri in regime diurno (codice 2 alla variabile 14) "regime di ricovero".
La codifica è la seguente:
-  (1): ricovero diurno diagnostico (compreso follow up);
-  (2): ricovero diurno chirurgico (day surgery);
-  (3):  ricovero a prevalente carattere terapeutico;
-  (4): ricovero diurno riabilitativo.
30.  Numero giornate di presenza in ricovero diurno (numerico - tre caratteri)
Questa informazione va riportata solo per i ricoveri in regime diurno e indica il numero complessivo di giornate in cui il paziente ha avuto contatti con la struttura di ricovero nell'arco di uno stesso ciclo assistenziale.
Per i cicli di ricovero diurno che si protraggono oltre il 31 dicembre, la data di dimissione corrisponde convenzionalmente al 31 dicembre di ciascun anno.
In caso di ricovero diurno chirurgico il rimborso è unico indipendentemente dal numero di giornate di presenza mentre il rimborso per il ricovero diurno medico dipende dalle giornate di accessi nell'istituto di cura.
31.  Peso alla nascita (numerico - quattro caratteri)
Identifica il peso rilevato alla nascita e va riportata soltanto nella scheda di dimissione del neonato relativa al ricovero in cui è avvenuta la nascita dello stesso.
Il peso va rilevato in grammi.
Le informazioni di carattere clinico, di seguito elencate, diagnosi principale di dimissione, diagnosi secondarie, intervento chirurgico principale o parto, altri interventi chirurgici o procedure diagnostiche e terapeutiche devono essere codificate utilizzando la classificazione internazionale delle malattie - modificazione clinica (versione italiana 1997 della International Classification of deseases - 9th version - Clinical modification: ICD-9-CM) e successivi aggiornamenti. Ad essa corrisponde la versione 14ª della classificazione HCFA-DRGs. Per il corretto utilizzo di tale classificazione e per la corretta selezione e codifica delle informazioni cliniche devono essere rigorosamente rispettate le istruzioni riportate di seguito.
32.  Diagnosi principale di dimissione (alfanumerico - cinque caratteri - obbligatorio)
La definizione diagnosi principale di dimissione è riportata al punto 4.1 del presente allegato tecnico. La diagnosi principale di dimissione deve essere obbigatoriamente compilata per tutte le schede di dimissione ospedaliera e codificata utilizzando i codici di cinque caratteri riportati nella già citata classificazione internazionale delle malattie - modificazione clinica.
Non devono essere riportati i punti separatori del codice e non devono essere aboliti gli zeri davanti al numero (es. il codice 004.0 deve essere riportato, allineato a sinistra, "0040" con lo spazio eventuale a destra del codice).
33.  Diagnosi secondaria 1 (alfanumerico - cinque caratteri)
La definizione delle diagnosi secondarie è riportata al punto 5 del presente allegato tecnico. Possono essere riportate al massimo cinque diagnosi secondarie, che devono essere correttamente codificate utilizzando i codici a cinque caratteri riportati nella già citata classificazione internazionale delle malattie - modificazione clinica.
34.  Diagnosi secondaria 2 (alfanumerico - cinque caratteri)
Come al punto 33.
35.  Diagnosi secondaria 3 (alfanumerico - cinque caratteri)
Come al punto 33.
36.  Diagnosi secondaria 4 (alfanumerico - cinque caratteri)
Come al punto 33.
37.  Diagnosi secondaria 5 (alfanumerico - cinque caratteri)
Come al punto 33.
38.  Intervento chirurgico principale o parto (alfanumerico - dodici caratteri)
Per intervento chirurgico principale si intende la procedura chirurgica eseguita nel corso del ricovero.
Per l'intervento chirurgico principale si deve indicare, nei primi otto caratteri, la data in cui è stato eseguito l'intervento nel formato GGMMAAAA, e nei successivi quattro caratteri il codice corrispondente all'intervento chirurgico, secondo la già citata classificazione internazionale delle malattie - modificazione clinica.
Anche per l'intervento devono essere aboliti i punti separatori del codice e non devono essere aboliti gli zeri davanti ai numeri (es. il codice 04.00 deve essere riportato, allineato a sinistra, "0400" con lo spazio eventuale riportato a destra del codice).
39.  Altro intervento chirurgico e procedure diagnostiche o terapeutiche 1 (alfanumerico - dodici caratteri)
I criteri per la selezione degli altri interventi chirurgici e delle principali procedure diagnostiche e terapeutiche sono riportati al punto 6 del presente allegato tecnico. Possono essere riportati al massimo cinque interventi chirurgici o procedure diagnostiche e terapeutiche ulteriori rispetto all'intervento chirurgico principale, utilizzando i codici a quattro caratteri della già citata classificazione internazionale delle malattie - modificazione clinica.
40.  Altro intervento chirurgico e procedure diagnostiche o terapeutiche 2 (alfanumerico - dodici caratteri)
Come al punto 39.
41.  Altro intervento chirurgico e procedure diagnostiche o terapeutiche 3 (alfanumerico - dodici caratteri)
Come al punto 39.
42.  Altro intervento chirurgico e procedure diagnostiche o terapeutiche 4 (alfanumerico - dodici caratteri)
Come al punto 39.
43.  Altro intervento chirurgico e procedure diagnostiche o terapeutiche 5 (alfanumerico - dodici caratteri)
Come al punto 39.
44.  Codice D.R.G. (numerico - tre caratteri)
Codice D.R.G. che scaturisce dalle diagnosi e/o procedure eseguite.
45.  Codifica utilizzata (numerico - un carattere - obbligatorio)
Serve per specificare il tipo di classificazione utilizzata per la compilazione dei campi relativi alle patologie e alle procedure utilizzate:
-  (1): codificati in base alla classificazione ICD-9;
-  (2): codificati in base alla classificazione ICD-9-CM;
46.  Trimestre di riferimento (numerico - un carattere - obbligatorio)
Questo campo serve per specificare a quale trimestre si riferiscono i dati:
-  (1): dati relativi al 1° trimestre;
-  (2): dati relativi al 2° trimestre;
-  (3): dati relativi al 3° trimestre;
-  (4): dati relativi al 4° trimestre.
47.  Campo vuoto (alfanumerico - quarantuno caratteri)
Campo vuoto da utilizzare per eventuali variazioni ed introduzioni future.
I dati, riguardanti il tracciato record appena definito, dovranno essere memorizzati seguendo le specifiche della codifica ASCII. L'organizzazione dell'archivio delle informazioni contenute nelle S.D.O. deve essere di tipo line sequential, cioè i records non devono contenere separatori di campi e ogni riga deve comprendere un record (ASCII CHR [10] e CHR [13]).
Se un campo del record non riporta alcun dato, esso deve essere comunque valorizzato con zeri se il campo è di tipo numerico o con Blank (Spazio) se il campo è di tipo alfanumerico. Nel caso in cui un campo del record non venga riempito completamente, la parte di campo non utilizzata dovrà essere valorizzata con zeri se il campo di è tipo numerico o con Blank (Spazio) se il campo è di tipo alfanumerico.
Si intende per obbligatorio il campo che deve necessariamente essere compilato. Nel caso in cui la scelta non rientri tra quelle predefinite dal presente disciplinare, il campo dovrà essere valorizzato per tutta la sua lunghezza con zeri se è di tipo numerico o con Blank (Spazio) se di tipo alfanumerico.
2.  REGOLE GENERALI PER LA CODIFICA DELLE INFORMAZIONI CLINICHE RILEVATE ATTRAVERSO LA SCHEDA DI DIMISSIONE OSPEDALIERA
Codificare una diagnosi rappresenta una operazione difficile quando la terminologia medica utilizzata è diversa da quella contenuta nella classificazione adoperata. La comprensione dei termini medici e la conoscenza del sistema di codifica consentono di codificare qualsiasi formulazione diagnostica. Nel caso in cui non si riesca a reperire la formulazione diagnostica nel manuale della classificazione, non bisogna concludere che nessun codice esista per quella determinata diagnosi, si tratta di trovare i percorsi appropriati per identificarlo, a partire dall'individuazione della diagnosi principale.
La codifica delle informazioni cliniche riportate nella S.D.O. deve essere effettuata da personale sanitario (medico o infermieristico) adeguatamente formato e deve comunque rispettare fedelmente sia l'ordine sia il contenuto delle formulazioni riportate dal compilatore nella stessa scheda di dimissione, fatta salva la possibilità di effettuare una revisione concordata con il medico compilatore della S.D.O.
Una formulazione diagnostica è abitualmente composta da due parti: un termine principale ed uno o più modificatore. I termini principali e i modificatori forniscono al codificatore informazioni specifiche sulle diagnosi, le condizioni, i sintomi ed altre circostanze attinenti il ricovero.
I termini principali descrivono una malattia, un traumatismo, un problema o un sintomo e rappresentano le voci di accesso alla classificazione.
I modificatori (sotto-voci) sono dei termini elencati al fine di fornire al codificatore delle informazioni aggiuntive. L'indice alfabetico li riporta, al di sotto del termine principale in parentesi o rientrati.
Per identificare il codice appropriato è necessario seguire le seguenti fasi operative:
 1)  individuare tutti i termini principali che descrivono nella formulazione diagnostica le condizioni del paziente;
 2)  utilizzare l'indice alfabetico per rintracciare ciascun termine principale individuato;
 3)  individuare i modificatori del termine principale;
 4)  analizzare attentamente le sotto-voci elencate al di sotto del termine principale;
 5)  analizzare le note e/o i riferimenti;
 6)  selezionare un codice tra quelli forniti dall'indice alfabetico;
 7) verificare nell'elenco sistematico l'accuratezza di tale codice; utilizzare sempre i codici che descrivono la diagnosi al massimo livello di specificità possibile (ossia i codici a cinque caratteri, quando disponibili);
 8) analizzare tutti i codici appartenenti all'intera categoria, per essere sicuri che il codice selezionato rappresenti la scelta migliore;
 9)  esaminare attentamente ogni nota illustrativa;
10) assegnare il codice selezionato nell'elenco sistematico.
3.  REGOLE GENERALI RELATIVE ALL'USO DELLA CLASSIFICAZIONE ICD-9-CM
3.1  Utilizzo integrato dell'indice alfabetico e dell'elenco sistematico
E' necessario utilizzare sia l'indice alfabetico sia l'elenco sistematico al fine di individuare il codice corretto. L'utilizzo del solo indice alfabetico o del solo elenco sistematico può determinare errori nell'individuazione del codice ed insufficiente specificità nella selezione del codice.
3.2  Specificità della codifica
I codici relativi alle diagnosi ed alle procedure devono essere utilizzati al livello di specificità più elevato possibile; in particolare:
-  assegnare un codice a cinque caratteri tutte le volte in cui ciò sia possibile;
-  assegnare un codice a quattro caratteri solo se non vi sono codici a cinque caratteri nell'ambito della tessa categoria;
-  assegnare un codice a tre caratteri solo se non vi sono codici a quattro caratteri nell'ambito nella stessa categoria.
3.3  Codici relativi ad altre condizioni e a condizioni non specificate
I codici identificati con le sigle NIA (non indicato altrove) e SAI (senza altre indicazioni) devono essere utilizzati solo quando la formulazione diagnostica e l'eventuale revisione della documentazione clinica non forniscono informazioni sufficienti per consentire l'utilizzo di un codice più specifico.
I codici individuati dalla sigla NIA devono essere utilizzati quando l'informazione disponibile individua una specifica condizione ma nella classificazione ICD non è disponibile un codice specifico per la condizione stessa.
I codici identificati dalla sigla SAI devono essere utilizzati quando l'informazione riportata nella S.D.O. non consente l'utilizzo di un codice più specifico.
Quando la consultazione dell'indice alfabetico individua un codice identificato dalle sigle NIA e SAI, verificare nell'elenco sistematico la possibilità di utilizzare un codice più specifico.
3.4  Codici combinati
Un codice utilizzato per classificare simultaneamente due diagnosi oppure una diagnosi insieme ad una manifestazione secondaria associata oppure una diagnosi insieme ad una complicazione associata è definito "codice combinato". I codici combinati sono riportati come sotto-voci nell'indice alfabetico e come note di inclusione nell'elenco sistematico.
Si deve utilizzare il codice combinato quando esso identifica pienamente tutte le condizioni riportate quando l'indice alfabetico lo richiede esplicitamente. Se il codice combinato descrive tutti gli elementi riportati nella formulazione diagnostica, non devono essere utilizzati ulteriori codici. Quando il codice combinato non è in grado di descrivere tutte le manifestazioni o complicazioni riportate nella formulazione diagnostica, può essere utilizzato insieme al codice combinato un codice aggiuntivo.
3.5  Codifica multipla
Quando una formulazione diagnostica non può essere rappresentata da un unico codice, è necessario ricorrere alla codifica multipla, ovvero alla utilizzazione di più di un codice per identificare completamente tutti gli elementi.
Il ricorso alla codifica multipla è sollecitato dalle indicazioni "utilizzare, eventualmente, un codice aggiuntivo", "codificare per primo", che possono essere riportate all'inizio di un capitolo o di un blocco ovvero di una particolare categoria.
La nota "codificare per prima la malattia di base" indica la necessità di riportare sia il codice relativo alla malattia primaria, che quello relativo alla manifestazione conseguente. Quest'ultimo non può essere utilizzato come diagnosi principale.
La nota "utilizzare un codice aggiuntivo per identificare manifestazioni quali..." indica la necessità di utilizzare un ulteriore codice per identificare manifestazioni analoghe agli esempi riportati. Questi codici non possono essere utilizzati come diagnosi principale.
3.6  Postumi
Un postumo è un effetto causato da una malattia o da un traumatismo, che permane dopo che la fase acuta della malattia o del traumatismo è terminata. Non vi è un limite di tempo entro il quale il codice relativo al postumo può essere utilizzato. Il postumo può essere relativamente precoce come negli accidenti cerebro vascolari o può verificarsi dopo mesi o anni come nel caso dei traumatismi. Per codificare i postumi sono necessari due codici, uno relativo alla condizione residua o alla natura del postumo; l'altro relativo alla causa del postumo. Il codice relativo alla natura del postumo deve essere riportato per primo; il codice relativo alla causa del postumo stesso deve essere riportato come diagnosi secondaria, salvo che le note dell'indice alfabetico indichino diversamente.
3.7  Condizione "imminente"
Le condizioni descritte al momento della dimissione come "minaccia di" o "imminente" devono essere codificate secondo le seguenti istruzioni:
-  individuare nell'indice alfabetico se la condizione primitiva ha una sottovoce relativa al termine "imminente" o "minaccia di"; verificare anche il termine principale "minaccia di";
-  se sono riportate le sotto-voci "minaccia di" o "imminente", utilizzare il codice corrispondente;
-  se non sono riportate delle sotto-voci specifiche, specificare la condizione come esistente.
4.  SELEZIONE DELLA DIAGNOSI PRINCIPALE DI DIMISSIONE
La selezione della diagnosi principale deve essere effettuata sulla base delle circostanze che determinano e caratterizzano il ricovero ospedaliero.
4.1  Definizione di diagnosi principale
La diagnosi principale è condizione, identificata alla fine del ricovero, che risulta essere la principale responsabile del bisogno di trattamento e/o di indagini diagnostiche. Se nel corso dello stesso ricovero si evidenzia più di una condizione con caratteristiche analoghe, deve essere selezionata quale principale quella che è risultata essere responsabile dell'impiego maggiore di risorse.
Salvo che le note dell'elenco sistematico o dell'indice alfabetico indichino altrimenti, quando nel corso del ricovero non è stata formulata una diagnosi definitiva, possono essere utilizzati per la codifica della diagnosi principale i codici relativi a segni, sintomi e condizioni mal definite riportati nel capitolo 16 della classificazione internazionale delle malattie - modificazione clinica (versione italiana della versione 1997 della International classification of diseases - 9Th revision, - Clinical modification).
Quando il ricovero è finalizzato a trattare esclusivamente uno specifico segno o sintomo, quest'ultimo deve essere selezionato come diagnosi principale.
I codici contenuti in parentesi nell'indice alfabetico non devono essere utilizzati come diagnosi principale.
4.2  Codifica della diagnosi principale
La diagnosi principale di dimissione deve essere codificata secondo la classificazione internazionale delle malattia - modificazione clinica (versione italiana della versione 1997 della Internazional classification of diseases - 9th revision - Clinical modification).
Il codice utilizzato deve essere a 5 caratteri in tutti i casi per i quali la ICD-9-CM lo preveda; per i casi in cui siano previsti soltanto 3 o 4 caratteri, riportarli allineati a sinistra.
4.3  Condizioni acute e croniche
Quando la stessa condizione è descritta sia come acuta (o subacuta) sia come cronica e nell'indice alfabetico sono riportati specifici codici per ciascuna di tali forme devono essere riportati entrambi codificando come diagnosi principale la forma acuta (o subacuta), se risponde ai criteri di selezione della diagnosi principale.
4.4  Osservazione e valutazione di condizioni sospette
I codici compresi fra V71.0 e V71.9 devono essere utilizzati per la codifica della diagnosi principale quando si sospetta una condizione anomala la quale, in assenza di segni o sintomi, richiede una specifica valutazione e al termine del ricovero risulta non essere confermata.
4.5  Trattamento non eseguito
La condizione che al termine del ricovero è risulta essere il motivo dello stesso deve essere selezionata come diagnosi principale anche quando il relativo trattamento non è stato praticato per circostanze impreviste. In tali casi, fra le diagnosi secondarie deve essere riportato il codice V64 (persone che ricorrono ai servizi sanitari per interventi specifici non eseguiti). Quando un ricovero è stato programmato per eseguire un particolare trattamento e questo non viene eseguito per circostanze impreviste, va riportato come diagnosi principale il codice V64 e come diagnosi secondaria la condizione che avrebbe determinato il trattamento.
4.6  Postumi
Se la diagnosi principale è rappresentata da un postumo il codice relativo alla natura del postumo deve essere riportato per primo; il codice relativo alla causa del postumo stesso deve essere riportato come diagnosi secondaria, salvo che le note dell'indice alfabetico indichino diversamente.
4.7  Ustioni multiple
Quando le ustioni sono identificate come diagnosi principale ed esse sono multiple, riportare per primo il codice che descrive l'ustione di maggiore gravità.
4.8  Traumi multipli
Quando traumi multipli sono identificati come diagnosi principale, riportare per primo il codice che descrive il trauma di maggiore gravità.
4.9  Neoplasie
Quando il ricovero è finalizzato a trattare una neoplasia maligna, quest'ultima deve essere selezionata come diagnosi principale salvo che il ricovero sia finalizzato prevalentemente ad eseguire la radioterapia (V58.0) o la chemioterapia (V58.1): in tali casi la neoplasia maligna deve essere codificata come diagnosi secondaria e la diagnosi principale deve essere codificata con i codici V58.0 o V58.1.
Quando un paziente è ricoverato per eseguire prevalentemente la radioterapia o la chemioterapia e nel corso del ricovero si sviluppano delle complicazioni quali la nausea e vomito non controllati o disidratazione deve essere indicata come diagnosi principale la radioterapia (V58.0) o la chemioterapia (V58.1).
Quando il ricovero comporta la rimozione chirurgica di una neoplasia maligna, primitiva o secondaria seguita da chemioterapia o radioterapia, deve essere selezionata come diagnosi principale la neoplasia maligna.
Quando il ricovero è finalizzato a determinare la stadiazione della neoplasia, deve essere selezionata come diagnosi principale la neoplasia, anche se nel corso dello stesso ricovero sono state eseguite la radioterapia o la chemioterapia.
Qualunque estensione per contiguità o a distanza deve essere codificata come neoplasia maligna secondaria della sede invasa; quando la neoplasia primitiva è stata asportata nel corso di un precedente ricovero, la forma secondaria deve essere indicata come diagnosi principale; la neoplasia pregressa deve essere segnalata utilizzando il codice V10.
Quando un paziente è ricoverato a causa di una neoplasia primitiva metastatizzata e il trattamento è diretto soltanto alla sede secondaria, la neoplasia secondaria deve essere selezionata come diagnosi principale anche se la forma primitiva fosse ancora presente; se, invece, il ricovero è finalizzato prevalentemente ad eseguire la radioterapia o la chemioterapia della forma secondaria, la diagnosi principale deve essere codificata con V58.0 o V58.1.
4.10  Avvelenamenti e intossicazioni
Nel codificare l'avvelenamento o la relazione ad uso improprio di farmaci (esempio: errore nel dosaggio, nella via di somministrazione, nella selezione del farmaco), il codice relativo all'avvelenamento deve essere riportato per primo, seguito dal codice relativo alla manifestazione.
4.11  Compilazione di trattamenti chirurgici o di altri trattamenti medici
Quando il ricovero è finalizzato al trattamento di una complicazione di un trattamento chirurgico o di altro trattamento medico, ivi comprese le reazioni da farmaci correttamente utilizzati, il codice relativo alla complicazione deve essere selezionato come diagnosi principale. Se la compilazione è classificata con i codici compresi fra 996 e 999, può essere utilizzato un codice aggiuntivo per specificare la natura della complicazione.
4.12  Complicazioni della gravidanza
Quando una paziente è ricoverata a causa di una condizione che complica la gravidanza oppure consegue a quest'ultima, il codice relativo alla complicazione ostetrica deve essere selezionato come diagnosi principale. Può essere utilizzato un codice aggiuntivo per conferire maggiore specificità.
5.  DIAGNOSI SECONDARIE
Le diagnosi secondarie sono quelle che colpiscono al momento del ricovero o che si sviluppano in seguito e che influenzano il trattamento ricevuto e/o la durata della degenza. Le diagnosi correlate ad un precedente ricovero che non hanno influenza sul ricovero attuale non devono essere segnalate. Quindi, per la diagnosi secondaria deve intendersi qualunque condizione diversa dalla diagnosi principale che influenzi l'assistenza erogata al paziente in termini di: trattamento terapeutico, procedure diagnostiche eseguite, durata della degenza, assistenza infermieristica, monitoraggio clinico.
La corretta individuazione delle diagnosi secondarie compete al medico responsabile dell'assistenza del paziente nel corso del ricovero.
5.1  Codifica delle diagnosi secondarie
Le diagnosi secondarie devono essere codificate secondo la classificazione internazionale delle malattie - modificazione clinica (versione italiana della versione 1997 della International classification of diseases - 9th - Revision clinical modification: ICD-9-CM).
Il codice utilizzato deve essere a cinque caratteri in tutti i casi per i quali la ICD-9-CM lo preveda; per i casi in cui siano previsti soltanto 3 o 4 caratteri, riportarli allineati a sinistra.
Nel caso in cui nella cartella clinica siano riportati, oltre a quella principale, più di cinque forme morbose, che rispondano ai criteri qui riportati di identificazione delle diagnosi secondarie, devono essere selezionate e codificate quelle che a giudizio del medico che ha formulato la diagnosi possono aver esercitato il maggior peso in relazione alle necessità assistenziali ed alla complessità del trattamento ricevuto dal paziente.
Tra le diagnosi secondarie devono essere obbligatoriamente riportate le infezioni insorte nel corso del ricovero.
5.2  Condizioni pregresse
Le condizioni cliniche risolte e le diagnosi correlate a precedenti ricoveri che non abbiano influenza sul ricovero attuale non devono essere riportate e codificate. I codici anamnestici (V10-V19) possono essere utilizzati per codificare le diagnosi secondarie solo se l'anamnesi personale o familiare influenza il trattamento erogato nel corso del ricovero.
5.3  Condizioni che costituiscono una componente integrale della malattia principale
Le condizioni che costituiscono una componente integrale della malattia principale non devono essere riportate e codificate come diagnosi secondarie.
5.4  Condizioni che non costituiscono una componente integrale della malattia principale
Le condizioni che non sono ordinariamente associate alla diagnosi principale, se presenti, devono essere riportate e codificate solo se influenzano il trattamento erogato nel corso del ricovero.
5.5  Risultati anomali
I risultati anomali di test di laboratorio e di altre procedure diagnostiche non devono riportati e codificati a meno che non abbiano una particolare rilevanza clinica.
6.  SELEZIONE E CODIFICA DEGLI INTERVENTI CHIRURGICI E DELLE PROCEDURE DIAGNOSTICHE E TERAPEUTICHE
L'intervento chirurgico principale indica la procedura chirurgica effettuata nel corso del ricovero.
Per intervento chirurgico principale indicare:
-  nei primi otto caratteri, la data nella quale è stato eseguito da riportare secondo l'ordine: GGMMAAAA;
-  nei successivi quattro caratteri, il codice corrispondente all'intervento chirurgico, secondo la classificazione internazionale delle malattie modificazione clinica (versione italiana della versione 1997 della International classification of diseases - 9th revision - clinical modification); individuare il codice al livello di specificità più elevato consentito dalla classificazione utilizzando ove possibile tutti i quattro caratteri; nei casi in cui si usino meno di quattro caratteri, allineare i caratteri a sinistra;
-  riportare gli altri interventi chirurgici eventualmente effettuati nel corso dello tesso ricovero, nonché le procedure diagnostiche e terapeutiche più importanti fra quelle cui è stato sottoposto il paziente.
Per ciascuna procedura indicare il codice corrispondente all'intervento chirurgico o alla procedura diagnostica o terapeutica, secondo la classificazione internazionale delle malattie - modificazione clinica (versione italiana della versione 1997 della International classification of diseases - 9th revision - Clinical modification: ICD-9-CM); riportate il codice più specifico utilizzando, in tutti i casi in cui è possibile, un codice a quattro caratteri; negli altri casi allineare i caratteri a sinistra.
Se nel corso dello stesso ricovero sono stati effettuati più interventi e/o procedure, devono essere utilizzati i seguenti criteri per la scelta della sequenza corretta:
1)  in presenza di più interventi chirurgici, selezionare e codificare come principale quello maggiormente correlato alla diagnosi principale di dimissione e, comunque, quello che ha comportato il maggiore peso assistenziale, ed il maggior consumo di risorse (uso di sala operatoria, medico anestesia, equipe operatoria, ecc.);
2)  nel caso in cui siano segnalati sia interventi chirurgici, sia procedure, codificare sempre prima gli interventi chirurgici;
3)  quando nella cartella clinica vengano indicati interventi e/o procedure, in numero superiore ai sei previsti dalla struttura della S.D.O., la scelta delle priorità delle segnalazioni è lasciata al medico che compila la scheda di dimissione, tenendo comunque conto del seguente ordine decrescente di priorità:
-  interventi chirurgici a cielo aperto;
-  interventi per via endoscopia e/o laparoscopica;
-  le seguenti procedure che determinano l'attribuzione a specifici raggruppamenti diagnostici (DRG):
-  87.53 colangiografia intraoperatoria;
-  88.52 angiocardiografia del cuore destro;
-  88.53 angiocardiografia del cuore sinistro;
-  88.54 angiocardiografia combinata del cuore destro e sinistro;
-  88.55 arteriografia coronarica con catetere singolo;
-  88.56 arteriografia coronarica con catetere doppio;
-  88.57 altra e non specificata arteriografia coronarica;
-  88.58 roentgengrafia cardiaca con contrasto negativo;
-  92.27 impianto o inserzione di elementi radioattivi;
-  92.3 radiochirurgia stereotassica;
-  94.61 riabilitazione da alcool;
-  94.63 disintossicazione e riabilitazione da alcool;
-  94.64 riabilitazione da farmaci;
-  94.66 disintossicazione e riabilitazione da farmaci;
-  94.67 riabilitazione combinata da alcool e farmaci;
-  94.69 riabilitazione e disintossicazione combinata da alcool e farmaci;
-  95.04 esame dell'occhio in anestesia;
-  96.70 ventilazione meccanica continua, durata non specificata;
-  96.71 ventilazione meccanica continua, durata meno di 96 ore consecutive;
-  96.72 ventilazione meccanica continua, durata 96 ore consecutive o più;
-  98.51 litotripsia extracorporea di rene, uretere e/o vescica;
-  procedure interventistiche diagnostiche o terapeutiche (es. asportazione di polipo in corso di colonscopia diagnostica);
-  procedure in senso stretto, con o senza biopsia, comprese nel primo settore (codd. da 01 a 86) (es. gastroscopia);
-  altre procedure diagnostiche o terapeutiche comprese nel secondo settore (codd. da 87 a 99), dando la priorità a quelle più invasive e/o impegnative (TAC, NMR, litotripsia, radioterapia, ecc.).
7.  MODALITA' DI TRASMISSIONE DATI
Entro tre mesi dalla pubblicazione del presente disciplinare tecnico, l'Assessorato regionale della sanità fornirà ai direttori di presidio di tutti gli istituti di ricovero pubblici e privati un software che dovrà essere utilizzato per controllare la qualità delle S.D.O. e per la preparazione dell'invio delle stesse. Tale software, utilizzando il tracciato record sopra definito, effettuerà un controllo di tipo logico-formale sui dati contenuti nelle S.D.O. come da diagramma di flusso esplicativo allegato; quindi produrrà un report nel quale saranno riportati i valori per l'individuazione e la correzione delle S.D.O. errate. Tali schede dovranno essere corrette e, unitamente alle altre, dovranno essere sottoposte ad un ulteriore passaggio di controllo. Una volta raggiunto il 100% diS.D.O. corrette il software creerà due distinti archivi, criptati mediante un apposito algoritmo, corrispondenti alle due sezioni della scheda previste dal D.M. n. 380/2000. Tali archivi dovranno essere trasmessi, dal direttore di presidio o da un suo incaricato, esclusivamente per via telematica, mediante invii separati, all'indirizzo E-Mail ass.sicilia@sanità.it dell'Assessorato regionale sanità Dipartimento osservatorio epidemiologico. Ogni E-Mail dovrà riportare, come oggetto, il codice identificativo ministeriale di sei caratteri che identifica la struttura di ricovero, l'anno e il trimestre di riferimento delle S.D.O. così come specificato al punto 46 del tracciato record sopra riportato. E' necessario che non vi sia nessuno spazio tra i caratteri da digitare nell'oggetto.
I dati che verranno inviati in modo difforme a quanto descritto nel disciplinare tecnico, o che conterranno dati inseriti non correttamente, verranno scartati e restituiti.
E' necessario che venga fornito l'elenco dei referenti per Azienda con nominativo, recapito telefono, fax ed eventuale E-mail.
8.  TEMPI DI TRASMISSIONE
Le suddette disposizioni entrano in vigore a partire dal 1° gennaio 2001.
I dati dovranno essere trasmessi esclusivamente al gruppo 2° delDipartimento osservatorio epidemiologico, con cadenza trimestrale, come segue:
-  entro il 20 marzo dati relativi al 4° trimestre dell'anno precedente (dimessi dall'1 ottobre al 31 dicembre);
-  entro il 30 giugno dati relativi al 1° trimestre dell'anno in corso (dimessi dall'1 gennaio al 31 marzo);
-  entro il 30 settembre dati relativi al 2° trimestre dell'anno in corso (dimessi dall'1 aprile al 30 giugno);
-  entro il 30 dicembre dati relativi al 3° trimestre dell'anno in corso (dimessi dall'1 luglio al 30 settembre).
Non verranno presi in considerazione i dati riportati al di fuori del trimestre di riferimento.

9.  TRACCIATO RECORD

Tabella 1

Tracciato record attività ricoveri ordinari e DH


 

 

Prog.

Posiz.

Descrizione campo

Tipo

Lungh. 

 

1

1-8

Codice struttura

AN

8 

 

2

9-18

Numero della scheda

N

10 

 

3

19-48

Cognome paziente

A

13 

 

4

49-68

Nome paziente

A

20 

 

5

69

Sesso

N

1 

 

6

70-77

Data di nascita

N

8 

 

7

78-83

Comune di nascita

N

6 

 

8

84

Stato civile

N

1 

 

9

85-90

Comune di residenza

N

6 

 

10

91-93

Cittadinanza

N

3 

 

11

94-109

Codice sanitario individuale

AN

16 

 

12

110-112

Regione di residenza

N

3 

 

13

113-115

Azienda di residenza

AN

3 

 

14

116

Regime di ricovero

N

1 

 

15

117-124

Data di ricovero

N

8 

 

16

125-128

Unità operativa di ammissione

N

4 

 

17

129

Onere della degenza

AN

1 

 

18

130

Provenienza del paziente

AN

1 

 

19

131

Tipo di ricovero

AN

1 

 

20

132

Traumatismi o intossicazioni

AN

1 

 

21

133-144

Trasferimenti interni 1

AN

12 

 

22

145-156

Trasferimenti interni 2

AN

12 

 

23

157-168

Trasferimenti interni 3

AN

12 

 

24

169-180

Trasferimenti interni 4

AN

12 

 

25

181-184

Unità operativa di dimissione

N

4 

 

26

185-192

Data di dimissione o morte

N

8 

 

27

193

Modalità di dimissione

N

1 

 

28

194

Riscontro autoptico

AN

1 

 

29

195

Motivo del ricovero in regime diurno

AN

1 

 

30

196-198

   

N

3 

 

31

199-202

Peso alla nascita

N

4 

 

32

203-207

Diagnosi principale di dimissione

AN

5 

 

33

208-212

Diagnosi secondaria 1

AN

5 

 

34

213-217

Diagnosi secondaria 2

AN

5 

 

35

218-222

Diagnosi secondaria 3

AN

5 

 

36

223-227

Diagnosi secondaria 4

AN

5 

 

37

228-232

Diagnosi secondaria 5

AN

5 

 

38

233-244

   

AN

12 

 

39

245-256

   

AN

12 

 

40

257-268

   

AN

12 

 

41

269-280

   

AN

12 

 

42

281-292

   

AN

12 

 

43

293-304

   

AN

12 

 

44

305-307

DRG

N

3 

 

45

308

Codifica utilizzata

N

1 

 

46

309

Trimestre di riferimento

N

1 

 

47

310-350

Campo vuoto

AN

41 


Lunghezza totale del record. 350
Note: Tipo dato

 

AN:

Alfanunerico 

 

A:

Alfabetico 

 

N:

Numerico 


I campi alfanumerico devono essere allineati a sinistra; se non utilizzati devono essere impostati con valore "spazio".
I campi numerici devono essere allineati a destra; le cifre non significative devono essere impostate con valore "0" (zero).
I campi se non utilizzati devono essere impostati con valore "spazio".
Nel caso in cui un campo del record non venga riempito completamente, la parte di campo non utilizzata dovrà essere valorizzata con zeri se il campo è di tipo numerico o con Blank (Spazio) se il campo è di tipo alfanumerico.


Diagramma del flusso informativo
degli archivi delle schede di dimissione ospedaliere

a cura dell'U.O. di Metodologia Clinica ad indirizzo Epidemiologico-Statistico - A.R.N.A.S. Civico e Benfratelli, G. Di Cristina, M. Ascoli - Palermo

ultima revisione: 13 febbraio 2002 

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