DECRETO 2 aprile 2001

DECRETO 2 aprile 2001.
Approvazione del nuovo disciplinare tecnico dei tracciati record dei dati relativi alle attività sanitarie degli istituti di cura pubblici e privati.

Allegato
TRACCIATI RECORD DEI DATI RELATIVI ALLE ATTIVITA' SANITARIE DEGLI ISTITUTI DI CURA PUBBLICI E PRIVATI, NORME PER IL REGOLARE INSERIMENTO DEI DATI, MODALITA' E TEMPI DI FLUSSO DELLE INFORMAZIONI, MISURE DI SICUREZZA E TUTELA DEI DIRITTI DELLE PERSONE E DI ALTRI SOGGETTI RISPETTO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
Aggiornamento disciplinare tecnico di cui al decreto assessoriale n. 27621 del 30 dicembre 1998
1. PREMESSA
Con il presente documento si intende regolamentare in maniera organica le procedure per il trattamento informatico delle informazioni concernenti le varie tipologie di prestazioni sanitarie.
In termini più particolari tutte le prestazioni sanitarie, di seguito trattate, erogate dalle strutture sanitarie del servizio sanitario regionale in favore delle altre strutture sanitarie del medesimo servizio, dovranno essere gestite esclusivamente attraverso i flussi informativi previsti successivamente.
La Regione costituisce la "stanza di compensazione" dei flussi finanziari connesse alle prestazioni di cui trattasi, pertanto le strutture sanitarie non potranno emettere "fattura" ad altre strutture sanitarie per tali eventi.
In particolare le prestazioni sanitarie erogate da Aziende a soggetti ricoverati presso altre strutture dovranno essere censite utilizzando le modalità e il tracciato record "C.1" "Attività sanitarie erogate in favore di soggetti ricoverati in altre strutture" descritte alla pag. 40 del presente disciplinare.
La Regione, in sede di assegnazione della quota annuale di bilancio, procederà ad effettuare le compensazioni finanziarie tra struttura erogante e la struttura in cui il paziente è in carico.
Il Ministero della sanità con decreto 27 ottobre 2000, n. 380 ha dettato nuove regole che disciplinano il flusso informativo sui dimessi dagli istituti di ricovero pubblici e privati.
Conseguentemente è stato necessario aggiornare il disciplinare tecnico approvato con decreto assessoriale n. 27621 del 30 dicembre 1998, e in particolare regolamentare i seguenti aspetti:
- trattamento dei dati personali;
- utilizzo anche per le informazioni di carattere clinico della classificazione delle malattie, dei traumatismi, degli interventi chirurgici e delle procedure diagnostiche e terapeutiche (ICD-9-CM).
L'emanazione di tali norme è scaturita anche dalla necessaria e corretta applicazione di quanto disposto con il D.P.R. 28 luglio 1999, n. 318 concernente il "Regolamento recante norme per l'individuazione delle misure minime di sicurezza per il trattamento dei dati personali a norma dell'art. 15, comma 2, della legge 31 dicembre 1996, n. 675".
Infatti, con il citato decreto n. 380, il Ministero della sanità ha adottato il regolamento che contiene le nuove norme per il corretto uso dei dati contenuti nella scheda di dimissione ospedaliera.
In particolare per la predetta scheda è stata prevista la suddivisione in due sezioni: la prima che contiene i dati anagrafici e la seconda contenente i dati sanitari.
Inoltre, sono state introdotte disposizioni per diffondere e pubblicizzare le informazioni rilevate dalle s.d.o. esclusivamente in forma anonima predisponendo opportune elaborazioni ed aggregazioni in modo da garantire il rispetto della disciplina relativa al trattamento dei dati personali.
In attesa dell'emanazione del regolamento sul trattamento e la diffusione dei dati inerenti alla salute (art. 23, comma 1-bis legge n. 675 del 31 dicembre 1996), il titolare del trattamento, come sotto identificato, deve garantire all'interessato l'informativa prevista dall'art. 10 della legge 31 dicembre 1996, n. 675, e successive modificazioni ed integrazioni, per il trattamento delle informazioni rilevate attraverso la scheda di dimissione ospedaliera.
Ai sensi degli art. 1, comma 2, 8 e 19 della legge 31 dicembre 1996, n. 675, e successive modificazioni e integrazioni, devono intendersi:
- "titolare" del trattamento: il legale rappresentante dell'istituto di cura;
- "responsabile" del trattamento: il direttore sanitario o il dirigente medico dell'istituto di cura;
- "incaricati" del trattamento: tutti gli operatori che compiono operazioni di trattamento secondo le istruzioni impartite dal titolare o dal responsabile del trattamento.
Ciascun trattamento dei dati deve essere attuato nel rispetto delle disposizioni di cui al D.P.R. n. 318 del 28 luglio 1999, concernente: "Regolamento recante norme per l'individuazione delle misure minime di sicurezza per il trattamento dei dati personali, a norma dell'art. 15, comma 2, della legge 31 dicembre 1996, n. 675".
Conseguentemente, al fine di rendere immediatamente applicabili le norme sopra richiamate le seguenti strutture sanitarie dovranno con immediata efficacia procedere come segue:
1) tutte le strutture sanitarie (Aziende unità sanitarie locali, Aziende ospedaliere, Aziende policlinici delle università, IRCCS, Ospedali classificati e Case di cura) dovranno nominare e comunicare il nome e cognome, qualifica, recapiti e ubicazione dell'ufficio del responsabile e degli incaricati per il trattamento dei dati;
2) le case di cura e le case di cura accreditate per le alte specialità dovranno inviare i dati alle Aziende unità sanitarie locali di appartenenza. Conseguentemente le Aziende unità sanitarie locali invieranno alla Regione, secondo le modalità indicate nel presente documento, i dati dei predetti istituti.
3) le Aziende unità sanitarie locali, le Aziende ospedaliere, Aziende policlinici delle università, l'ospedale classificato "Buccheri La Ferla" di Palermo, invieranno i dati utilizzando la rete del Servizio 118 tramite la Croce rossa italiana. Con successivo provvedimento saranno fornite le relative istruzioni.
Le disposizioni e le istruzioni contenute nel presente disciplinare tecnico entrano in vigore a decorrere dal 1° gennaio 2001.
2. FLUSSO "A": ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE E LA CODIFICA DELLE INFORMAZIONI RIPORTATE NELLA SCHEDA DI DIMISSIONE OSPEDALIERA.
La scheda di dimissione ospedaliera si compone di due sezioni, la prima contiene le informazioni anagrafiche, la seconda, contiene le informazioni sanitarie secondo l'elenco e la numerazione di seguito riportate:
I) Sezione anagrafica
1) codice struttura di ricovero;
2) numero della scheda;
3) cognome del paziente;
4) nome del paziente;
5) sesso;
6) data di nascita;
7) comune di nascita;
8) stato civile;
9) comune di residenza;
10) cittadinanza;
11) codice sanitario individuale;
12) regione di residenza;
13) azienda unità sanitaria locale di residenza;
II) Sezione sanitaria
1) codice struttura di ricovero;
2) numero della scheda;
14) regime di ricovero;
15) data di ricovero;
16) unità operativa di ammissione;
17) onere della degenza;
18) provenienza del paziente;
19) tipo di ricovero;
20) traumatismi o intossicazioni;
21) trasferimento interno 1;
22) trasferimento interno 2;
23) trasferimento interno 3;
24) trasferimento interno 4;
25) unità operativa di dimissione;
26) data di dimissione o morte;
27) modalità di dimissione;
28) riscontro autoptico;
29) motivo del ricovero in regime diurno;
30) numero di giornate di presenza in ricovero diurno;
31) peso alla nascita;
32) diagnosi principale di dimissione;
33) diagnosi secondaria 1;
34) diagnosi secondaria 2;
35) diagnosi secondaria 3;
36) diagnosi secondaria 4;
37) diagnosi secondaria 5;
38) intervento chirurgico principale o parto;
39) altro intervento chirurgico o procedura diagnostica o terapeutica 1;
40) altro intervento chirurgico o procedura diagnostica o terapeutica 2;
41) altro intervento chirurgico o procedura diagnostica o terapeutica 3;
42) altro intervento chirurgico o procedura diagnostica o terapeutica 4;
43) altro intervento chirurgico o procedura diagnostica o terapeutica 5.
Ai sensi dell'art. 1, comma 2, del decreto ministeriale della sanità 28 dicembre 1991 la scheda di dimissione ospedaliera costituisce parte integrante della cartella clinica, di cui assume le medesime valenze di carattere medico-legale, la compilazione della stessa e la codifica delle informazioni in essa contenute devono essere effettuate nel rigoroso rispetto delle istruzioni riportate nel disciplinare tecnico che ne costituisce parte integrante.
La responsabilità della corretta compilazione della scheda di dimissione, in osservanza delle istruzioni riportate nel disciplinare tecnico, compete al medico responsabile della dimissione, individuato dal responsabile dell'unità operativa dalla quale il paziente è dimesso; la scheda di dimissione reca la firma dello stesso medico responsabile della dimissione.
La codifica delle informazioni sanitarie riportate nella scheda di dimissione ospedaliera è effettuata dallo stesso medico responsabile della dimissione di cui sopra comma ovvero da altro personale sanitario, individuato dal direttore sanitario dell'istituto di cura.
In entrambi i casi, il personale che effettua la codifica deve essere opportunamente formato ed addestrato.
Il direttore sanitario dell'istituto di cura è responsabile delle verifiche in ordine alla compilazione delle schede di dimissione, nonché dei controlli sulla completezza e la congruità delle informazioni in esse riportate.
Gli istituti di ricovero, pubblici e privati, devono inviare con periodicità trimestrale al "Dipartimento regionale fondo sanitario, assistenza sanitaria ed ospedaliera, igiene pubblica, 12° gruppo", secondo le modalità definite dal disciplinare tecnico, le informazioni contenute nelle schede di dimissione relative ai dimessi, ivi compresi i neonati sani. Sono esclusi dall'obbligo di compilazione della scheda di dimissione, fatte salve diverse disposizioni regionali, gli istituti di ricovero a prevalente carattere socio-assistenziale quali le residenze sanitarie assistenziali, le comunità protette, le strutture manicomiali residuali, e gli istituti di ricovero di cui all'art. 26 della legge 28 dicembre 1978, n. 833.
Il Dipartimento regionale fondo sanitario assistenza sanitaria ed ospedaliera, igiene pubblica, può verificare, anche attraverso indagini campionarie effettuate sulle cartelle cliniche, la completezza, la congruenza e l'accuratezza delle informazioni rilevate attraverso le schede di dimissione.
Il Dipartimento regionale, le aziende sanitarie e gli istituti di ricovero pubblici e privati possono diffondere e pubblicizzare le informazioni rilevate attraverso le schede di dimissione ospedaliera, esclusivamente in forma anonima, predisponendo opportune elaborazioni ed aggregazioni in modo da garantire il rispetto della disciplina relativa al trattamento dei dati personali.
Le due sezioni della scheda di dimissione ospedaliera di cui sopra devono essere gestite in archivi disgiunti.
Il Dipartimento regionale individua i servizi che possono procedere alla ricongiunzione delle due sezioni suddette, esclusivamente per il tempo e nei modi appropriati alle esigenze del Servizio sanitario nazionale.
2.1 Istruzioni generali per la compilazione e la codifica delle informazioni riportate nella SDO
La compilazione e la codifica delle informazioni da riportare nella SDO riprende in maniera completa dal decreto assessoriale n. 27621 del 30 dicembre 1998 ad eccezione del campo n. 17 del succitato decreto con descrizione "Onere della degenza" al quale deve essere aggiunta la specifica "A" per "ricovero a carico del Ministero dell'interno di pazienti stranieri con dichiarazione di indigenza".
La scheda di dimissione ospedaliera (SDO) deve essere compilata per tutti i pazienti dimessi dagli istituti di ricovero pubblici e privati. Per istituti di cura si intende l'insieme delle unità operative individuate dal medesimo codice ai sensi del decreto ministeriale della sanità del 23 dicembre 1996.
La SDO costituisce una rappresentazione sintetica e fedele della cartella clinica, finalizzata a consentire la raccolta sistematica, economica e di qualità controllabile delle principali informazioni contenute nella cartella stessa.
La cartella clinica ospedaliera costituisce lo strumento informativo individuale finalizzato a rilevare tutte le informazioni anagrafiche e cliniche rilevanti, che riguardano un singolo ricovero ospedaliero di un paziente.
Ciascuna cartella deve rappresentare l'intero ricovero del pa ziente nell'istituto di cura e deve coincidere con la storia della degenza del paziente all'interno dell'istituto di cura. La cartella clinica ha quindi inizio al momento dell'accettazione del paziente all'interno della struttura sanitaria ed ha termine al momento della dimissione.
Gli eventuali trasferimenti interni del paziente da una unità operativa ad un'altra dello stesso istituto di cura non deve comportare la sua dimissione e la successiva riammissione. Il numero identificativo, caratteristico per ciascuna cartella clinica e della relativa SDO, deve, pertanto, essere il medesimo per tutta la durata del ricovero, indipendentemente dai trasferimenti interni allo stesso istituto di cura.
Fanno eccezione i casi di passaggio dal ricovero ordinario al ricovero diurno ed i trasferimenti del paziente da una unità operativa per acuti ad una di riabilitazione (codici disciplina 28, 56 e 75) o di lungodegenza (codice 60) e/o viceversa, nell'ambito dello stesso istituto di cura, che comporta la compilazione di una nuova cartella clinica e di una nuova SDO.
In caso di ricovero diurno, la cartella clinica e la corrispondente SDO, devono contenere la storia e la documentazione del paziente relativamente all'intero ciclo di trattamento. Ogni singolo accesso giornaliero è conteggiato come giornata di degenza e la data di dimissione corrisponde alla data dell'ultimo contatto con l'istituto di cura.
La SDO e, quindi, la cartella clinica, nei ricoveri in DH, deve essere in ogni modo chiusa convenzionalmente alla data del 31 dicembre di ciascun anno, salvo dar luogo ad una nuova SDO ed una nuova cartella clinica, per i cicli di trattamento in ricovero diurno che dovessero proseguire l'anno successivo.
Il numero totale di accessi per un determinato ciclo di trattamento, identificato secondo quanto sopra specificato da un solo numero di SDO, va riportato al campo (n. 30) dell'allegato tracciato record.
La numerazione della cartella clinica deve essere unica, progressiva e annuale per ogni azienda sanitaria, (anche in caso di aziende pluripresidio) e non distinta per tipo di ricovero, in modo tale che ciascun numero identifichi in maniera univoca un singolo ricovero, indipendentemente dal regime in cui esso si manifesti.
Nel caso di trasferimento del paziente da regime di ricovero diurno ad altro regime di ricovero, o viceversa, il paziente deve essere dimesso e dovrà essere compilata una nuova cartella clinica e una nuova SDO.
In caso di trasferimento da una struttura ad un'altra, facente parte della stessa Azienda ospedaliera, deve essere considerato come un trasferimento interno e quindi non deve comportare la dimissione e la successiva riammissione.
Nel caso di trasferimento interno tra strutture, facenti parte della stessa Azienda ospedaliera, ma che hanno reparti accettazione distinti per struttura, in attesa che la stessa si uniformi a quanto sopra espresso utilizzando una unica numerazione, il trasferimento deve necessariamente comportare la dimissione e la successiva riammissione.
Nella SDO della struttura dimettente deve essere indicato nel campo "Onere della degenza" il codice "4" (ricoveri senza oneri per il Servizio sanitario nazionale) e nel campo "Modalità di dimissione" il codice "6" (Trasferimento ad altro istituto di ricovero e cura...) e nel campo "DRG" il codice "999".
Va ribadito che, comunque, devono essere trasmessi i dati relativi a tutti i ricoveri che danno origine ad una SDO, sia che comportino o meno una compensazione monetaria, perché importanti anche sotto il profilo epidemiologico.
Sarà cura dei direttori generali dare disposizioni affinché vengano rispettati i tempi e le modalità di trasmissione dei dati, permettendo, così, a questo Dipartimento regionale di potere effettuare, con maggiore tempestività e regolarità, la corretta identificazione dell'utente e l'elaborazione dei dati sulle attività dell'azienda sanitaria e la conseguente valorizzazione nonché la trasmissione dei dati al Ministero della sanità entro le scadenze indicate dalla normativa vigente.
2.2 Regole generali per la codifica delle informazioni cliniche rilevate
Si riportano di seguito le norme di cui al decreto ministeriale della sanità n. 380 del 27 ottobre 2000).
Codificare una diagnosi rappresenta una operazione difficile quando la terminologia medica utilizzata è diversa da quella contenuta nella classificazione adoperata. La comprensione dei termini medici e la conoscenza del sistema di codifica consentono di codificare qualsiasi formulazione diagnostica. Nel caso in cui non si riesca a reperire la formulazione diagnostica nel manuale della classificazione, non bisogna concludere che nessun codice esista per quella determinata diagnosi; si tratta di trovare i percorsi appropriati per identificarlo, a partire dalla individuazione della diagnosi principale.
La codifica delle informazioni cliniche riportate nella SDO deve essere effettuata da personale sanitario (medico o infermieristico) adeguatamente formato e deve, comunque, rispettare fedelmente sia l'ordine sia il contenuto delle formulazioni riportate dal compilatore nella stessa scheda di dimissione, fatta salva la possibilità di effettuare una revisione concordata con il medico compilatore della SDO.
Una formulazione diagnostica è abitualmente composta da due parti: un termine principale ed uno o più modificatori. I termini principali e i modificatori forniscono al codificatore informazioni specifiche sulle diagnosi, le condizioni, i sintomi ed altre circostanze attinenti il ricovero.
I termini principali descrivono una malattia, un traumatismo, un problema o un sintomo, e rappresentano le voci di accesso alla classificazione.
I modificatori (sotto-voci) sono dei termini elencati al fine di fornire al codificatore delle informazioni aggiuntive. L'indice alfabetico li riporta, al di sotto del termine principale, in parentesi o rientrati.
Per identificare il codice appropriato, è necessario seguire le seguenti fasi operative:
- individuare tutti i termini principali che descrivono nella formulazione diagnostica le condizioni del paziente;
- utilizzare l'indice alfabetico per rintracciare ciascun termine principale individuato;
- individuare i modificatori del termine principale;
- analizzare attentamente le sotto-voci elencate al di sotto del termine principale;
- analizzare le note e/o i riferimenti;
- selezionare un codice tra quelli forniti dall'indice alfabetico;
- verificare nell'elenco sistematico l'accuratezza di tale codice; utilizzare sempre i codici che descrivono la diagnosi al massimo livello di specificità possibile (ossia i codici a 5 caratteri, quando disponibili);
- analizzare tutti i codici appartenenti alla intera categoria, per essere sicuri che il codice selezionato rappresenti la scelta migliore;
- esaminare attentamente ogni nota illustrativa;
- assegnare il codice selezionato nell'elenco sistematico.
2.3 Regole generali relative all'uso della classificazione ICD-9-CM
2.3.1 Utilizzo integrato dell'indice alfabetico e dell'elenco sistematico
E' necessario utilizzare sia l'indice alfabetico sia l'elenco sistematico al fine di individuare il codice corretto. L'utilizzo del solo indice alfabetico o del solo elenco sistematico può determinare errori nell'individuazione del codice ed insufficiente specificità nella selezione del codice.
2.3.2 Specificità della codifica.
I codici relativi alle diagnosi ed alle procedure devono essere utilizzati al livello di specificità più elevato possibile; in particolare:
- assegnare un codice a 5 caratteri tutte le volte in cui ciò sia possibile;
- assegnare un codice a 4 caratteri solo se non vi sono codici a 5 caratteri nell'ambito della stessa categoria;
- assegnare un codice a 3 caratteri solo se non vi sono codici a 4 caratteri nell'ambito della stessa categoria.
2.3.3 Codici relativi ad altre condizioni e a condizioni non specificate
I codici identificati con le sigle NIA (non indicato altrove) e SAI (senza altre indicazioni) devono essere utilizzati solo quando la formulazione diagnostica e l'eventuale revisione della documentazione clinica non forniscono informazioni sufficienti per consentire l'utilizzo di un codice più specifico.
I codici individuati dalla sigla NIA devono essere utilizzati quando l'informazione disponibile individua una specifica condizione ma nella classificazione ICD non è disponibile un codice specifico per la condizione stessa.
I codici identificati dalla sigla SAI devono essere utilizzati quando l'informazione riportata nella SDO non consente l'utilizzo di un codice più specifico.
Quando la consultazione dell'indice alfabetico individua un co dice identificato dalle sigle NIA e SAI, verificare nell'elenco sistematico la possibilità di utilizzare un codice più specifico.
2.3.4 Codici combinati.
Un codice utilizzato per classificare simultaneamente due diagnosi oppure una diagnosi insieme ad una manifestazione secondaria associata oppure una diagnosi insieme ad una complicazione associata è definito "codice combinato". I codici combinati sono riportati come sotto-voci nell'indice alfabetico e come note di inclusione nell'elenco sistematico.
Si deve utilizzare il codice combinato quando esso identifica pienamente tutte le condizioni riportate o quando l'indice alfabetico lo richiede esplicitamente. Se il codice combinato descrive tutti gli elementi riportati nella formulazione diagnostica, non devono essere utilizzati ulteriori codici. Quando il codice combinato non è in grado di descrivere tutte le manifestazioni o complicazioni riportate nella formulazione diagnostica, può essere utilizzato insieme al codice combinato un codice aggiuntivo.
2.3.5 Codifica multipla
Quando una formulazione diagnostica non può essere rappresentata da un unico codice, è necessario ricorrere alla codifica multipla, ovvero alla utilizzazione di più di un codice per identificarne completamente tutti gli elementi.
Il ricorso alla codifica multipla è sollecitato dalle indicazioni "utilizzare, eventualmente, un codice aggiuntivo", "codificare per primo", che possono essere riportate all'inizio di un capitolo o di un blocco ovvero di una particolare categoria.
La nota "codificare per prima la malattia di base" indica la necessità di riportare sia il codice relativo alla malattia primaria, che quello relativo alla manifestazione conseguente.
Quest'ultimo non può essere utilizzato come diagnosi principale.
La nota "utilizzare un codice aggiuntivo per identificare manifestazioni quali ..." indica la necessità di utilizzare un ulteriore codice per identificare manifestazioni analoghe agli esempi riportati. Questi codici non possono essere utilizzati come diagnosi principale.
2.3.6 Postumi
Un postumo è un effetto causato da una malattia o da un traumatismo, che permane dopo che la fase acuta della malattia o del traumatismo è terminata. Non vi è un limite di tempo entro il quale il codice relativo al postumo può essere utilizzato. Il postumo può essere relativamente precoce come negli accidenti cerebrovascolari o può verificarsi dopo mesi o anni come nel caso dei traumatismi. Per codificare i postumi sono necessari due codici, uno relativo alla condizione residua o alla natura del postumo; lrelativo alla causa del postumo. Il codice relativo alla natura del postumo deve essere riportato per primo; il codice relativo alla causa del postumo stesso deve essere riportato come diagnosi secondaria, salvo che le note dell'indice alfabetico indichino diversamente.
2.3.7 Condizione "imminente"
Le condizioni descritte al momento della dimissione come "minaccia di" o "imminente" devono essere codificate secondo le seguenti istruzioni:
- individuare nell'indice alfabetico se la condizione primitiva ha una sottovoce relativa al termine "imminente" o "minaccia di"; verificare anche il termine principale "minaccia di'';
- se sono riportate le sotto-voci "minaccia di" o "imminente", utilizzare il codice corrispondente;
- se non sono riportate delle sotto-voci specifiche, codificare la condizione come esistente.
2.4 Selezione della diagnosi principale di dimissione
La selezione della diagnosi principale deve essere effettuata sulla base delle circostanze che determinano e caratterizzano il ricovero ospedaliero.
2.4.1 Definizione di diagnosi principale
La diagnosi principale è la condizione, identificata alla fine del ricovero, che risulta essere la principale responsabile del bisogno di trattamento e/o di indagini diagnostiche. Se nel corso dello stesso ricovero si evidenzia più di una condizione con caratteristiche analoghe, deve essere selezionata quale principale quella che è risultata essere responsabile dell'impiego maggiore di risorse.
Salvo che le note dell'elenco sistematico o dell'indice alfabetico indichino altrimenti, quando nel corso del ricovero non è stata formulata una diagnosi definitiva, possono essere utilizzati per la codifica della diagnosi principale i codici relativi a segni, sintomi e condizioni mal definite riportati nel capitolo 16 della Classificazione internazionale delle malattie, modificazione clinica (versione italiana della versione 1997 della International classification of diseases, 9th revision, clinical modification).
Quando il ricovero è finalizzato a trattare esclusivamente uno specifico segno o sintomo, quest'ultimo deve essere selezionato co me diagnosi principale.
I codici contenuti in parentesi nell'indice alfabetico non devono essere utilizzati come diagnosi principale.
2.4.2 Codifica della diagnosi principale
La diagnosi principale di dimissione deve essere codificata se condo la classificazione internazionale delle malattie, modificazione clinica (versione italiana della versione 1997 della International classification of diseases, 9th revision, clinical modification).
Il codice utilizzato deve essere a 5 caratteri in tutti i casi per i quali la ICD-9-CM lo preveda; per i casi in cui siano previsti soltanto 3 o 4 caratteri, riportarli allineati a sinistra.
2.4.3 Condizioni acute e croniche
Quando la stessa condizione è descritta sia come acuta (o subacuta) sia come cronica e nell'indice alfabetico sono riportati specifici codici per ciascuna di tali forme devono essere riportati entrambi codificando come diagnosi principale la forma acuta (o subacuta), se risponde ai criteri di selezione della diagnosi principale.
2.4.4 Osservazione e valutazione di condizioni sospette
I codici compresi fra V71.0 e V71.9 devono essere utilizzati per la codifica della diagnosi principale quando si sospetta una condizione anomala la quale, in assenza di segni o sintomi, richiede una specifica valutazione e al termine del ricovero risulta essere non confermata.
2.4.5 Trattamento non eseguito
La condizione che al termine del ricovero è risultata essere il motivo dello stesso deve essere selezionata come diagnosi principale anche quando il relativo trattamento non è stato praticato per circostanze impreviste. In tali casi, fra le diagnosi secondarie deve essere riportato il codice V64. (persone che ricorrono ai servizi sanitari per interventi specifici non eseguiti). Quando un ricovero è stato programmato per eseguire un particolare trattamento e questo non viene eseguito per circostanze impreviste, va riportato come diagnosi principale il codice V64. e come diagnosi secondaria la condizione che avrebbe determinato il trattamento.
2.4.6 Postumi
Se la diagnosi principale è rappresentata da un postumo il codice relativo alla natura del postumo deve essere riportato per primo; il codice relativo alla causa del postumo stesso deve essere riportato come diagnosi secondaria, salvo che le note dell'indice alfabetico indichino diversamente.
2.4.7 Ustioni multiple
Quando le ustioni sono identificate come diagnosi principale ed esse sono multiple, riportare per primo il codice che descrive l'ustione di maggiore gravità.
2.4.8 Traumi multipli
Quando traumi multipli sono identificati come diagnosi principale, riportare per primo il codice che descrive il trauma di maggiore gravità.
2.4.9 Neoplasie
Quando il ricovero è finalizzato a trattare una neoplasia maligna, quest'ultima deve essere selezionata come diagnosi principale salvo che il ricovero sia finalizzato prevalentemente ad eseguire la radioterapia (V58.0) o la chemioterapia (V58.1): in tali casi la neoplasia maligna deve essere codificata come diagnosi secondaria e la diagnosi principale deve essere codificata con i codici V58.0 o V58.1.
Quando un paziente è ricoverato per eseguire prevalentemente la radioterapia o la chemioterapia e nel corso del ricovero si sviluppano delle complicazioni quali nausea e vomito non controllati o disidratazione, deve essere indicata quale diagnosi principale la radioterapia (V58.0) o la chemioterapia (V58.1).
Quando il ricovero comporta la rimozione chirurgica di una neoplasia maligna, primitiva o secondaria seguita da chemioterapia o radioterapia, deve essere selezionata quale diagnosi principale la neoplasia maligna.
Quando il ricovero è finalizzato a determinare la stadiazione della neoplasia, deve essere selezionata come diagnosi principale la neoplasia, anche se nel corso dello stesso ricovero sono eseguite la radioterapia o la chemioterapia.
Qualunque estensione per contiguità o a distanza deve essere codificata come neoplasia maligna secondaria della sede invasa.
Quando la neoplasia primitiva è stata asportata nel corso di un precedente ricovero, la forma secondaria deve essere indicata come diagnosi principale; la neoplasia pregressa deve essere segnalata utilizzando il codice V10.
Quando un paziente è ricoverato a causa di una neoplasia primitiva metastatizzata e il trattamento è diretto soltanto alla sede secondaria, la neoplasia secondaria deve essere selezionata come diagnosi principale anche se la forma primitiva fosse ancora presente; se, invece, il ricovero è finalizzato prevalentemente ad eseguire la radioterapia o la chemioterapia della forma secondaria, la diagnosi principale deve esser codificata con V58.0 o V58.1.
2.4.10 Avvelenamenti e intossicazioni
Nel codificare l'avvelenamento o la reazione ad uso improprio di farmaci (esempio: errore nel dosaggio, nella via di somministrazione, nella selezione del farmaco), il codice relativo all'avvelenamento deve essere riportato per primo, seguito dal codice relativo alla manifestazione.
2.4.11 Complicazione di trattamenti chirurgici o di altri trattamenti medici
Quando il ricovero è finalizzato al trattamento di una complicazione di un trattamento chirurgico o di altro trattamento medico, ivi comprese le reazioni da farmaci correttamente utilizzati, il codice relativo alla complicazione deve essere selezionato come diagnosi principale. Se la complicazione è classificata con i codici compresi fra 996 e 999, può essere utilizzato un codice aggiuntivo per specificare la natura della complicazione.
2.4.12 Complicazioni della gravidanza
Quando una paziente è ricoverata a causa di una condizione che complica la gravidanza oppure consegue a quest'ultima, il codice relativo alla complicazione ostetrica deve essere selezionato come diagnosi principale. Può essere utilizzato un codice aggiuntivo per conferire maggiore specificità.
2.5 Diagnosi secondarie
Le diagnosi secondarie sono quelle condizioni che coesistono al momento del ricovero o che si sviluppano in seguito e che influenzano il trattamento ricevuto e/o la durata della degenza. Le diagnosi correlate ad un precedente ricovero che non hanno influenza sul ricovero attuale non devono essere segnalate. Quindi, per diagnosi secondaria deve intendersi qualunque condizione diversa dalla diagnosi principale che influenzi l'assistenza erogata al paziente in termini di: trattamento terapeutico, procedure diagnostiche eseguite, durata della degenza, assistenza infermieristica, monitoraggio clinico.
La corretta individuazione delle diagnosi secondarie compete al medico responsabile dell'assistenza del paziente nel corso del ricovero.
2.5.1 Codifica delle diagnosi secondarie
Le diagnosi secondarie devono essere codificate secondo la classificazione internazionale delle malattie, modificazione clinica (versione italiana della versione 1997 della International classification of diseases, 9th revision, clinical modification: ICD-9-CM).
Il codice utilizzato deve essere a 5 caratteri, in tutti i casi per i quali la ICD-9-CM lo preveda; per i casi in cui siano previsti soltanto 3 o 4 caratteri, riportarli allineati a sinistra.
Nel caso in cui nella cartella clinica siano riportate, oltre a quella principale, più di cinque forme morbose, che rispondano ai criteri qui riportati di identificazione delle diagnosi secondarie, devono essere selezionate e codificate quelle che a giudizio del medico che ha formulato la diagnosi possono aver esercitato il maggior peso in relazione alle necessità assistenziali ed alla complessità del trattamento ricevuto dal paziente.
Tra le diagnosi secondarie devono essere obbligatoriamente riportate le infezioni insorte nel corso del ricovero.
2.5.2 Condizioni pregresse
Le condizioni cliniche risolte e le diagnosi correlate a precedenti ricoveri che non abbiano influenza sul ricovero attuale non devono essere riportate e codificate. I codici anamnestici (V1O-V19) possono essere utilizzati per codificare le diagnosi secondarie solo se l'anamnesi personale o familiare influenza il trattamento erogato nel corso del ricovero.
2.5.3 Condizioni che costituiscono una componente integrale della malattia principale
Le condizioni che costituiscono una componente integrale della malattia principale non devono essere riportate e codificate come diagnosi secondarie.
2.5.4 Condizioni che non costituiscono una componente integrale della malattia principale
Le condizioni che non sono ordinariamente associate alla diagnosi principale, se presenti, devono essere riportate e codificate solo se influenzano il trattamento erogato nel corso del ricovero.
2.5.5 Risultati anomali
I risultati anomali di test di laboratorio e di altre procedure diagnostiche non devono essere riportati e codificati a meno che non abbiano una particolare rilevanza clinica.
2.6 Selezione e codifica degli interventi chirurgici e delle procedure diagnostiche e terapeutiche
L'intervento chirurgico principale indica la procedura chirurgica effettuata nel corso del ricovero.
Per l'intervento chirurgico principale indicare:
1. nei primi otto caratteri la data nella quale è stato eseguito, da riportare secondo l'ordine: GGMMAAAA;
2. nei successivi quattro caratteri: il codice corrispondente all'intervento chirurgico, secondo la classificazione internazionale delle malattie modificazione clinica (versione italiana della versione 1997 della International classification of diseases, 9th revision, clinical modification). Individuare il codice al livello di specificità più elevato consentito dalla classificazione utilizzando ove possibile tutti i quattro caratteri; nei casi in cui si usino meno di quattro caratteri, allineare i caratteri a sinistra.
Riportare gli altri interventi chirurgici eventualmente effettuati nel corso dello stesso ricovero, nonché le procedure diagnostiche e terapeutiche più importanti fra quelle cui è stato sottoposto il paziente.
Per ciascuna procedura indicare il codice corrispondente all'in tervento chirurgico o alla procedura diagnostica o terapeutica, se condo la classificazione internazionale delle malattie - modificazione clinica (versione italiana della versione 1997 della International classification of diseases, 9th revision, clinical modification: ICD-9-CM); riportare il codice più specifico utilizzando, in tutti i casi in cui è possibile, un codice a quattro caratteri; negli altri casi allineare i caratteri a sinistra.
Se nel corso dello stesso ricovero sono stati effettuati più interventi e/o procedure, devono essere utilizzati i seguenti criteri per la scelta della sequenza corretta:
1. in presenza di più interventi chirurgici, selezionare e codificare come principale quello maggiormente correlato alla diagnosi principale di dimissione e, comunque, quello che ha comportato il maggior peso assistenziale ed il maggior consumo di risorse (uso di sala operatoria, medico anestesista, equipe operatoria, ecc.);
2. nel caso in cui siano segnalati sia interventi chirurgici sia procedure, codificare sempre prima gli interventi chirurgici;
3. quando nella cartella clinica vengano indicati interventi e/o procedure in numero superiore ai sei previsti dalla struttura della S.D.O., la scelta delle priorità delle segnalazioni è lasciata al medico che compila la scheda di dimissione, tenendo comunque conto del seguente ordine decrescente di priorità:
- interventi chirurgici a cielo aperto;
- interventi per via endoscopica e/o laparoscopica;
- le seguenti procedure che determinano l'attribuzione a specifici raggruppamenti diagnostici (DRG):
- 87.53 colangiografia intraoperatoria;
- 88.52 angiocardiografia del cuore destro;
- 88.53 angiocardiografia del cuore sinistro;
- 88.54 angiocardiografia combinata del cuore destro e sinistro;
- 88.55 arteriografia coronarica con catetere singolo;
- 88.56 arteriografia coronarica con catetere doppio;
- 88.57 altra e non specificata arteriografia coronarica;
- 88.58 roentgengrafia cardiaca con contrasto negativo;
- 92.27 impianto o inserzione di elementi radioattivi;
- 92.3 radiochirurgia stereotassica;
- 94.61 riabilitazione da alcool;
- 94.63 disintossicazione e riabilitazione da alcool;
- 94.64 riabilitazione da farmaci;
- 94.66 disintossicazione e riabilitazione da farmaci;
- 94.67 riabilitazione combinata da alcool e farmaci;
- 94.69 riabilitazione e disintossicazione combinata da alcool e farmaci;
- 95.04 esame dell'occhio in anestesia;
- 96.70 ventilazione meccanica continua, durata non specificata;
- 96.71 ventilazione meccanica continua, durata meno di 96 ore consecutive;
- 96.72 ventilazione meccanica continua, durata 96 ore consecutive o più;
- 98.51 litotripsia extracorporea di rene, uretere e/o vescica;
- procedure interventistiche diagnostiche o terapeutiche (es. asportazione di polipo in corso di colonscopia diagnostica);
- procedure in senso stretto, con o senza biopsia, comprese nel primo settore (codd. da 01. a 86.) (es. gastroscopia);
- altre procedure diagnostiche o terapeutiche comprese nel secondo settore (codd. da 87. a 99.), dando la priorità a quelle più invasive e/o più impegnative (TAC, NMR, litotripsia, radioterapia, ecc.).
2.7 Definizione e relativo sistema di codifica delle informazioni rilevate attraverso la scheda di dimissione ospedaliera
Di seguito vengono riportati, per ciascuna informazione prevista dalla presente circolare, la definizione ed il relativo sistema di codifica da adottare nella compilazione della scheda di dimissione ospedaliera.
2.7.1 Codice struttura (alfanumerico, otto caratteri)
Il codice da utilizzare è quello che individua l'istituto di cura nei modelli di rilevazione delle attività gestionali ed economiche delle aziende unità sanitarie locali ed in particolare nei modelli HSP:
- i primi tre identificano la regione o la provincia autonoma (ai sensi del decreto del Ministero della sanità 23 dicembre 1996),
- i successivi tre sono costituiti da un progressivo numerico attribuito in ambito regionale;
- i rimanenti due costituiscono un ulteriore progressivo che individua le singole strutture dell'Azienda ospedaliera, secondo quanto previsto dal modello HSP11bis.
2.7.2 Numero della scheda (alfanumerico, dieci caratteri)
Il numero della scheda corrisponde all'identificativo della cartella clinica, di cui:
- i primi quattro identificano l'anno di ricovero;
- gli altri sei costituiscono una numerazione progressiva all'in terno dell'anno.
La numerazione progressiva è unica, indipendentemente dal regime di ricovero (ordinario o diurno), in modo da identificare in maniera univoca un singolo ricovero.
2.7.3 Cognome del paziente (alfanumerico, trenta caratteri)
Il campo cognome dovrà contenere esclusivamente il cognome del paziente, scritto maiuscolo, ciò per permettere di eseguire procedure di controllo con altri data-base, ad esempio con l'ufficio anagrafico.
2.7.4 Nome del paziente (alfanumerico, venti caratteri)
Il campo nome dovrà contenere esclusivamente il nome del paziente. Scritto tutto maiuscolo.
2.7.5 Sesso (alfanumerico, un carattere)
Il codice da utilizzare è il seguente:
- (1): per paziente di sesso maschile;
- (2): per paziente di sesso femminile.
2.7.6 Data di nascita (formato data GGMMAAAA, otto caratteri)
La data di nascita va riportata nella forma seguente: i primi due caratteri indicano il giorno, i successivi due il mese e gli ultimi quattro l'anno.
2.7.7 Comune di nascita (alfanumerico, sei caratteri)
Il codice da utilizzare è il codice definito daIl'ISTAT, i cui primi tre caratteri individuano la provincia e i successivi un progressivo all'interno della provincia che individua il singolo comune.
Nel caso di paziente nato all'estero, va indicato il codice 999, seguito dal codice dello Stato estero definito dal Ministero dell'interno per l'anagrafe della popolazione.
2.7.8 Stato civile (alfanumerico, un carattere)
Va riportato lo stato civile del paziente al momento del ricovero, secondo la
seguente codifica:
- (1): celibe o nubile;
- (2): coniugato/a;
- (3): separato/a;
- (4): divorziato/a;
- (5): vedovo/a;
- (6): non dichiarato.
2.7.9 Comune di residenza (alfanumerico, sei caratteri)
Il comune di residenza individua il comune italiano oppure lo Stato estero presso il quale il paziente risiede legalmente.
Va utilizzato lo stesso sistema di codifica definito al punto 7.
Nel caso di paziente residente all'estero, va indicato il codice 999, seguito dal codice dello Stato estero definito dal Ministero dell'interno.
Per i neonati deve essere indicato il comune di residenza della madre, fatto salvo quanto previsto dalla legge n. 127 del 15 maggio 1997.
2.7.10 Cittadinanza (alfanumerico, tre caratteri)
Il codice da utilizzare per la cittadinanza è il seguente:
(100): in caso di paziente con la cittadinanza italiana;
codice dello stato estero definito dal Ministero dell'interno, in caso di paziente con cittadinanza estera.
2.7.11 Codice sanitario individuale (alfanumerico, sedici caratteri)
Il codice sanitario individuale identifica i singoli cittadini iscritti al Servizio sanitario nazionale ed è costituito dal codice fiscale (legge n. 412/91).
Per gli stranieri non in regola con le norme relative all'ingresso ed al soggiorno deve essere riportato il codice regionale a sigla STP (Straniero temporaneamente presente) a 16 caratteri ai sensi del DPR n. 394 del 31 agosto 1999 e della circolare del Ministero della sanità 24 aprile 2000, n. 5.
Questo campo non si compila per il neonato.
2.7.12 Regione di residenza (alfanumerico, tre caratteri)
La regione di residenza identifica la regione cui appartiene il comune in cui risiede il paziente. Il codice da utilizzare è quello definito con decreto del Ministero della sanità del 17 settembre 1986 e successive modifiche, utilizzato anche nei modelli per le rilevazioni delle attività gestionali ed economiche delle Aziende unità sanitarie locali.
In caso in cui il paziente sia residente all'estero, va indicato il codice dello stato estero definito dal Ministero dell'interno.
2.7.13 Azienda unità sanitaria locale di residenza (alfanumerico, tre caratteri)
Deve essere indicata l'Azienda unità sanitaria locale che comprende il comune in cui risiede il paziente.
Il codice da utilizzare è quello utilizzato anche nei modelli per le rilevazioni delle attività gestionali ed economiche delle Aziende unità sanitarie locali. Questo campo non va utilizzato per i residenti all'estero.
2.7.14 Regime di ricovero (alfanumerico, un carattere)
Il regime di ricovero distingue tra il "ricovero ordinario" ed il "ricovero diurno"; il "ricovero diurno" si caratterizza per la presenza di tutte le seguenti condizioni:
- si tratta di ricovero, o ciclo di ricoveri, programmato;
- è limitato ad una sola parte della giornata e non ricopre, quindi, l'intero arco delle 24 ore dal momento del ricovero;
- fornisce prestazioni multiprofessionali e/o plurispecialistiche, che per la loro intrinseca complessità o invasività o per il correlato rischio per il paziente non possono essere eseguite in ambiente ambulatoriale.
I codici da utilizzare sono i seguenti:
(1): ricovero ordinario;
(2): ricovero diurno (day hospital).
Quando si utilizza il codice 2 (due), bisogna riportare anche le informazioni relative ai punti 29 e 30.
2.7.15 Data di ricovero (formato data GGMMAAAA, otto caratteri)
La data di ricovero va riportata nella forma seguente: i primi due caratteri indicano il giorno, i successivi due il mese e gli ultimi quattro l'anno.
In caso di ricovero diurno (codice 2 per la variabile (14): "regime di ricovero"), va indicata la data del primo giorno del ciclo di contatti con la struttura. Per i nati nella struttura la data di ricovero coincide con la data di nascita.
2.7.16 Unità operativa di ammissione (alfanumerico, quattro caratteri)
L'unità operativa di ammissione individua l'unità operativa pres so la quale il paziente è fisicamente ricoverato, anche nel caso in cui l'assistenza medica sia prevalentemente a carico di un'altra unità operativa indipendentemente dal regime di ricovero.
Il codice da utilizzare corrisponde ai primi quattro caratteri utilizzati per identificare l'unità operativa nei modelli di rilevazione delle attività economiche delle uu.ss.ll. e delle aziende ospedaliere ed in particolare nel modello HSP.12. I primi due caratteri identificano la specialità clinica o disciplina ospedaliera; gli altri due caratteri indicano il progressivo con cui viene distinta l'unità operativa nell'ambito della stessa disciplina.
2.7.17 Onere della degenza (alfanumerico, un carattere)
Con l'onere della degenza si intende specificare il soggetto sul quale ricade l'onere di rimborsare le spese relative al ricovero.
I codici da utilizzare sono i seguenti:
(1): ricovero a totale carico del Servizio sanitario nazionale;
(2): ricovero a prevalente carico del Servizio sanitario nazionale, con parte di spese a carico del paziente (differenza alberghiera);
(3): ricovero con successivo rimborso (totale o parziale) a carico del Servizio sanitario nazionale;
(4): ricovero senza oneri per il Servizio sanitario nazionale;
(5): ricovero a prevalente carico del Servizio sanitario nazionale con parte di spese a carico del paziente (libera professione);
(6): ricovero a prevalente carico del Servizio sanitario na zio nale, con parte di spese a carico del paziente (libera professione e differenza alberghiera);
(7): ricovero, a carico del Servizio sanitario nazionale, di pa zienti stranieri provenienti da Paesi convenzionati con il Servizio sanitario nazionale;
(8): ricovero, a carico del Servizio sanitario nazionale, di pa zien ti stranieri con dichiarazione di indigenza;
(A): ricovero a carico del Ministero dell'interno di pazienti stranieri con dichiarazione di indigenza;
(9): altro.
2.7.18 Provenienza del paziente (alfanumerico, un carattere)
La provenienza del paziente individua l'istituzione da cui proviene il paziente o il medico che ha proposto il ricovero.
I codici da utilizzare sono i seguenti:
(1): paziente che accede all'istituto di cura senza proposta di ricovero formulata da un medico;
(2): paziente inviato all'istituto di cura con proposta del medico di base;
(3): ricovero precedentemente programmato dallo stesso istituto di cura;
(4): paziente trasferito da un istituto di cura pubblico;
(5): paziente trasferito da un istituto di cura privato accreditato;
(6): paziente trasferito da un istituto di cura privato non accreditato;
(7): paziente trasferito da un altro regime di ricovero ( ricovero diurno o ordinario, riabilitazione, lungodegenza) nello stesso istituto;
(9): altro.
Non si compila per i neonati, limitatamente ai ricoveri corrispondenti alla nascita degli stessi.
2.7.19 Tipo di ricovero (alfanumerico, un carattere)
Il tipo di ricovero, da indicare per tutti i ricoveri in regime ordinario (codice 1 alla variabile (14): "regime di ricovero"), individua i ricoveri programmati, distinguendoli dai ricoveri d'urgenza e dai ricoveri obbligatori (TSO) ai sensi degli artt. 33, 34, 35 e 64 della legge 23 dicembre 1978, n. 833.
I codici da utilizzare sono i seguenti:
(1): ricovero programmato non urgente;
(2): ricovero urgente;
(3): ricovero per trattamento sanitario obbligatorio (TSO);
(4): ricovero programmato con preospedalizzazione (ai sensi dell'art. 1, comma 18, della legge 23 dicembre 1996, n. 662): in tali casi nella SDO possono essere riportate procedure eseguite in data precedente all'ammissione.
Non si compila per i neonati, limitatamente ai ricoveri corrispondenti alla nascita degli stessi.
2.7.20 Traumatismi e intossicazioni (alfanumerico, un carattere)
Questa informazione deve essere fornita solo nel caso in cui il ricovero sia causato da trauma, da un incidente o da una intossicazione.
I codici da utilizzare sono i seguenti:
(1): infortunio sul lavoro;
(2): infortunio in ambiente domestico;
(3): incidente stradale;
(4): violenza altrui (indipendentemente dal luogo dove è avvenuta);
(5): autolesione o tentativo di suicidio (indipendentemente dal luogo dove è avvenuta);
(9): altro tipo di incidente o intossicazione.
2.7.21 Trasferimenti interni 1 (alfanumerico, 12 caratteri)
I trasferimenti interni descrivono il percorso che il paziente ha seguito durante il ricovero.
Per ciascun trasferimento effettuato durante il ricovero vanno indicati:
- nei primi otto caratteri, la data in cui ha avuto luogo il trasferimento, secondo l'ordine GGMMAAA; nei successivi quattro caratteri, il codice del reparto presso il quale è stato trasferito il paziente, secondo quanto descritto al punto 16.
2.7.22 Trasferimenti interni 2 (alfanumerico, 12 caratteri)
Come al punto 21.
2.7.23 Trasferimenti interni 3 (alfanumerico, 12 caratteri)
Come al punto 21.
2.7.24 Trasferimenti interni 4 (alfanumerico, 12 caratteri)
Come al punto 21.
2.7.25 Unità operativa di dimissione (alfanumerico, quattro caratteri)
L'unità operativa di dimissione indica il reparto dal quale il paziente viene dimesso. Va indicato anche se esso coincide con quello di ammissione.
La codifica da utilizzare è quella descritta al punto 16.
2.7.26 Data di dimissione o morte (formato data GGMMAAAA, otto caratteri)
La data di dimissione o morte del paziente va sempre riportata nella forma di cui al punto 15.
Nel caso di ricovero in regime diurno, la data di dimissione corrisponde alla data dell'ultimo contatto con la struttura in cui si è svolto il ciclo assistenziale. Per i cicli che si protraggono oltre la fine dell'anno, la data del 31 dicembre corrisponde alla data di dimissione.
2.7.27 Modalità di dimissione (alfanumerico, un carattere)
La modalità di dimissione individua la destinazione del paziente dimesso dall'ospedale e quindi l'eventuale continuazione del percorso assistenziale in altre strutture.
La codifica è la seguente:
(1): paziente deceduto;
(2): dimissione ordinaria al domicilio del paziente;
(3): dimissione ordinaria presso una residenza sanitaria assistenziale (RSA);
(4): dimissione al domicilio del paziente con attivazione di ospedalizzazione domiciliare;
(5): dimissione volontaria;
(6): trasferimento ad un altro istituto di ricovero e cura, pubblico o privato, per acuti;
(7): trasferimento ad altro regime o attività di ricovero nel l'ambito dello stesso istituto;
(8): trasferimento ad un istituto pubblico o privato di riabilitazione o lungodegenza;
(9): dimissione ordinaria con attivazione di assistenza domiciliare integrata.
2.7.28 Riscontro autoptico (alfanumerico, un carattere)
Nel caso in cui il paziente sia deceduto, il riscontro autoptico individua i casi nei quali sia stata effettuata l'autopsia.
Il codice è da utilizzare solo se la modalità di dimissione è deceduto (codice i al punto 27):
(1): se è stata eseguita l'autopsia;
(2): se non è stata eseguita.
2.7.29 Motivo del ricovero in regime diurno (alfanumerico, un carattere)
Questa informazione va riportata solo per i ricoveri in regime diurno.
La codifica è la seguente:
(1): ricovero diurno diagnostico (compreso follow up);
(2): ricovero diurno chirurgico (day surgery);
(3): ricovero a prevalente carattere terapeutico;
(4): ricovero diurno riabilitativo.
2.7.30 Numero di giornate di presenza in ricovero diurno (numerico, tre caratteri)
Questa informazione va riportata solo per i ricoveri in regime diurno e indica il numero complessivo di giornate in cui il paziente ha avuto contatti con la struttura di ricovero nell'arco di uno stesso ciclo assistenziale.
In caso di ricovero diurno chirurgico il rimborso è unico indipendentemente dal numero di giornate di presenza, mentre il rimborso per il ricovero diurno medico dipende dalle giornate di accessi nell'istituto di cura.
2.7.31 Peso alla nascita (numerico, quattro caratteri)
Identifica il peso rilevato alla nascita e va riportata soltanto nella scheda di dimissione del neonato, relativa al ricovero in cui è avvenuta la nascita dello stesso. Il peso va rilevato in grammi.
Le informazioni di carattere clinico, di seguito elencate, devono essere codificate utilizzando la classificazione internazionale delle malattie, modificazione clinica (versione italiana 1997 della International classification of biseas, 9th revision, clinical modification: ICD-9-CM) e successivi aggiornamenti.
Per il corretto utilizzo di tale classificazione e per la corretta selezione e codifica delle informazioni cliniche devono essere rigorosamente rispettate le istruzioni di seguito riportate.
2.7.32 Diagnosi principale di dimissione (alfanumerico, cinque ca ratteri)
La definizione della diagnosi principale di dimissione è riportata al punto 4.1 del presente allegato tecnico. La diagnosi principale di dimissione deve essere obbligatoriamente compilata per tutte le schede di dimissione ospedaliera e correttamente codificata utilizzando i codici a cinque caratteri riportati nella già citata classificazione internazionale delle malattie, modificazione clinica.
Non devono essere riportati i punti separatori del codice e non devono essere aboliti gli zeri davanti ai numeri. (es: il codice 004.0 deve essere riportato, allineato a sinistra, "0040 " con lo spazio eventuale a destra del codice).
2.7.33 Diognosi secondaria 1 (alfanumerico, cinque caratteri)
La definizione delle diagnosi secondarie è riportata al punto 5 del presente allegato tecnico.
Le diagnosi secondarie sono quelle condizioni che coesistono al momento del ricovero, o che si sviluppano in seguito e che in fluenzano il trattamento ricevuto e/o la durata della degenza.
Deve essere correttamente codificata riportando i codici a 5 caratteri riportati già nella citata classificazione delle malattie- modificazione clinica.
2.7.34 Diognosi secondaria 2 (alfanumerico, cinque caratteri)
Come al punto 33.
2.7.35 Diognosi secondaria 3 (alfanumerico, cinque caratteri)
Come al punto 33.
2.7.36 Diognosi secondaria 4 (alfanumerico, cinque caratteri)
Come al punto 33.
2.7.37 Diognosi secondaria 5 (alfanumerico, cinque caratteri)
Come al punto 33.
2.7.38 Intervento chirurgico principale o parto (alfanumerico, dodici caratteri)
La definizione di intervento chirurgico principale è riportata al punto 6 del presente allegato tecnico.
La relativa codifica è costituita da 12 caratteri ripartiti come di seguito indicato:
Per l'intervento chirurgico principale si deve indicare, nei primi otto caratteri, la data in cui è stato eseguito l'intervento nel formato GGMMAAAA, e nei successivi caratteri il codice corrispondente all'intervento chirurgico, secondo la già citata classificazione internazionale delle malattie, modificazione clinica.
Anche per l'intervento devono essere aboliti i punti separatori del codice e non devono essere aboliti gli zeri davanti ai numeri. (es: il codice 04.00 deve essere riportato, allineato a sinistra, "0400" con lo spazio eventuale riportato a destra del codice).
2.7.39 Altro intervento chirurgico e procedure diognostiche o terapeutiche 1 (alfanumerico, dodici caratteri)
I criteri per la selezione degli altri interventi chirurgici e delle principali procedure diagnostiche e terapeutiche sono riportati al punto 6 del presente allegato tecnico. Riportare altre eventuali procedure eseguite riportando il corrispondente intervento chirurgico o la procedura diagnostica o terapeutica utilizzando i codici della già citata classificazione internazionale delle malattie, modificazione clinica.
2.7.40 Altro intervento chirurgico e procedure diagnostiche o terapeutiche 2 (alfanumerico, dodici caratteri)
Come al punto 39.
2.7.41 Altro intervento chirurgico e procedure diognostiche o terapeutiche 3 (alfanumerico, dodici caratteri)
Come al punto 39.
2.7.42 Altro intervento chirurgico e procedure diognostiche o terapeutiche 4 (alfanumerico, dodici caratteri)
Come al punto 39.
2.7.43 Altro intervento chirurgico e procedure diognostiche o terapeutiche 5 (alfanumerico, dodici caratteri)
Come al punto 39.
2.7.44 Codice D.R.G. (numerico, tre caratteri)
Codice D.R.G. che scaturisce dalle diagnosi e/o procedure eseguite.
2.7.45 Codifica utilizzata (alfanumerico, un carattere)
Serve per specificare il tipo di classificazione utilizzata per la compilazione dei campi relativi alle patologie e alle procedure utilizzate.
(1): codificati in base alla classificazione ICD-9;
(2): codificati in base alla classificazione ICD-9-CM.
2.7.46 Trimestre di riferimento (alfanumerico, un carattere)
Questo campo serve per specificare a quale trimestre si riferiscono i dati.
(1): dati relativi al 1° trimestre;
(2): dati relativi al 2° trimestre;
(3): dati relativi al 3° trimestre;
(4): dati relativi al 4° trimestre.
2.7.47 Campo vuoto (lunghezza 41 caratteri)
Campo vuoto da utilizzare per eventuali variazioni ed introduzioni future.
2.8 Tracciato record flusso "A": ricoveri ordinari e D.H.
TABELLA 1: flusso "A" - Tracciato record attività ricoveri ordinari e D.H.

Prog.	Posiz.	Descrizione campo	Tipo	Lungh.
1	1-8	Codice struttura	AN	8
2	9-18	Numero della scheda	AN	10
3	19-48	Cognome paziente	AN	30
4	49-68	Nome paziente	AN	20
5	69	Sesso	AN	1
6	70-77	Data di nascita	DATA	8
7	78-83	Comune di nascita	AN	6
8	84	Stato civile	AN	1
9	85-90	Comune di residenza	AN	6
10	91-93	Cittadinanza	AN	3
11	94-109	codice sanitario individuale	AN	16
12	110-112	Regione di residenza	AN	3
13	113-115	Azienda U.S.L. di residenza	AN	3
14	116	Regime di ricovero	AN	1
15	117-124	Data di ricovero	Data	8
16	125-128	Unità operativa di ammissione	AN	4
17	129	Onere della degenza	AN	1
18	130	Provenienza del paziente	AN	1
19	131	Tipo di ricovero	AN	1
20	132	Traumatismi o intossicazioni	AN	1
21	133-144	Trasferimenti interni 1	AN	12
22	145-156	Trasferimenti interni 2	AN	12
23	157-168	Trasferimenti interni 3	AN	12
24	169-180	Trasferimenti interni 4	AN	12
25	181-184	Unità operativa di dimissione	AN	4
26	185-192	Data dimissione o morte	Data	8
27	193	Modalità di dimissione	AN	1
28	194	Riscontro autoptico	AN	1
29	195	Motivo del Ricovero in DH	AN	1
30	196-198	N° giornate di presenza in DH	N	3
31	199-202	Peso alla nascita	N	4
32	203-207	Diagnosi Principale di Dimissione	AN	5
33	208-212	Diagnosi secondaria 1	AN	5
34	213-217	Diagnosi secondaria 2	AN	5
35	218-222	Diagnosi secondaria 3	AN	5
36	223-227	Diagnosi secondaria 4	AN	5
37	228-232	Diagnosi secondaria 5	AN	5
38	233-244	Intervento chirurgico principale o parto	AN	12
39	245-256	Altro intervento chirurgico e procedure diagnostiche e terapeutiche 1	AN	12
40	257-268	Altro intervento chirurgico e procedure diagnostiche e terapeutiche 2	AN	12
41	269-280	Altro intervento chirurgico e procedure diagnostiche e terapeutiche 3	AN	12
42	281-292	Altro intervento chirurgico e procedure diagnostiche e terapeutiche 4	AN	12
43	293-304	Altro intervento chirurgico e procedure diagnostiche e terapeutiche 5	AN	12
44	305-307	DRG	N	3
45	308	Codifica utilizzata	AN	1
46	309	Trimestre di riferimento	AN	1
47	310-350	Campo vuoto	AN	41

Lunghezza totale del record: 350
Note: Formato AN: alfanumerico N: Numerico
Data: GGMMAAAA; di cui GG, giorno; MM, mese; AAAA, anno.
I campi alfanumerici devono essere allineati a sinistra; se non utilizzati devono essere impostati con valore "spazio".
I campi numerici devono essere allineati a destra; le cifre non significative devono essere impostate con valore "0" (zero).
I campi data se non utilizzati devono essere impostati con valore "spazio".
3. ISTRUZIONI GENERALI PER LA COMPILAZIONE E LA CODIFICA DELLE INFORMAZIONI DELLE ALTRE PRESTAZIONI SANITARIE
Nei tracciati record di seguito indicati, si fa riferimento ad una graduazione del carattere obbligatorio del campo. Tale graduazione è così definita:
3.1 Codice OIU
3.1.1 Identificativo utente
E' obbligatorio almeno un identificativo dell'utente: gli identificativi validi, in ordine di preferenza sono:
Codice fiscale;
Cognome, nome e data di nascita (per i casi coperti da riservatezza ai sensi di legge deve essere indicata la dicitura anonimo sia nel cognome che nel nome);
Codice sanitario regionale.
3.2 Importo
Sino alla definitiva approvazione dell'euro, gli importi devono essere in lire ed arrotondati alla lira.
3.3 Codici obbligatori (obb)
Sono campi che devono necessariamente essere compilati al fine di potere riconoscere la prestazione; nel caso in cui il contenuto dei campi sia errato, la prestazione verrà contestata e quindi non riconosciuta.
3.4 Codici facoltativi (fac)
Sono campi che possono anche non essere riempiti nel tracciato, ma che investono specifico interesse e rilevanza a livello regionale.
3.5 Altre informazioni
I campi con tracciato alfanumerico (AN), vanno sempre allineati a sinistra e, anche se vuoti, riempiti con spazi;
I campi con tracciato numerico (N), vanno sempre allineati a destra e, anche se vuoti, riempiti con zero;
In campi che fanno riferimento a date (AN), sono sempre del tipo GGMMAAAA, se mancante valorizzata con spazio.
Nel tracciato non devono essere presenti né punti separatori ne barre tra le date.
4. FLUSSO "B": ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE E LA CODIFICA DELLE INFORMAZIONI DA RIPORTARE NEL TRACCIATO RELATIVO ALL'ATTIVITÀ DI MEDICINA GENERALE
4.1 Premessa
L'invio del record avviene a cessazione del periodo di assistenza per i periodi infra-annuali e comunque con una chiusura a fine anno per le assistenze che proseguono oltre l'anno. Perché un mese venga considerato in assistenza, la stessa deve essere durata almeno 15 giorni.
Di seguito vengono riportati, per ciascuna informazione prevista dalla presente circolare, la definizione ed il relativo sistema di codifica da adottare nella compilazione della scheda relativa all'attività di medicina generale.
4.2 Definizione e relativo sistema di codifica delle informazioni rilevate
4.2.1 Codice struttura (alfanumerico, sei caratteri, OBB)
Il codice da utilizzare è quello che individua l'azienda sanitaria facente capo alla eventuale struttura erogatrice della prestazione. I primi tre caratteri identificano la regione o la provincia autonoma (ai sensi del decreto del Ministero della sanità 23 dicembre 1996), i successivi tre sono costituiti da un progressivo numerico attribuito in ambito regionale.
4.2.2 Codice presidio erogatore (alfanumerico, otto caratteri, FAC)
Il codice da utilizzare è quello che individua l'istituto di cura nei modelli di rilevazione delle attività gestionali ed economiche delle aziende unità sanitarie locali ed in particolare nei modelli HSP: i primi tre identificano la regione o la provincia autonoma (ai sensi del decreto del Ministero della sanità 23 dicembre 1996), i successivi tre sono costituiti da un progressivo numerico attribuito in ambito regionale, e i rimanenti due costituiscono un ulteriore progressivo che individua le singole strutture dell'Azienda ospedaliera, secondo quanto previsto dal modello HSP11bis.
4.2.3 Codice medico erogatore (alfanumerico, sedici caratteri, FAC)
Codice regionale o codice fiscale del medico.
4.2.4 Cognome utente (alfanumerico, trenta caratteri, OIU)
Il campo cognome dovrà contenere esclusivamente il cognome del paziente, scritto maiuscolo, ciò per permettere di eseguire procedure di controllo con altri database, ad esempio con l'ufficio anagrafico.
4.2.5 Nome utente (alfanumerico, venti caratteri, OIU)
Il campo nome dovrà contenere esclusivamente il nome del paziente. Scritto tutto maiuscolo.
4.2.6 Codice sanitario individuale (alfanumerico, sedici caratteri, OIU)
Codice sanitario individuale dell'utente.
4.2.7 Codice fiscale (alfanumerico, sedici caratteri, OIU)
Codice fiscale dell'utente.
4.2.8 Comune di residenza (alfanumerico, sei caratteri, OBB)
Codice ISTAT del comune di residenza.
4.2.9 USL di residenza (alfanumerico, tre caratteri, FAC)
Codice USL di residenza.
4.2.10 Data inizio assistenza (alfanumerico, otto caratteri, OBB)
Formato GGMMAAAA.
4.2.11 Data cessazione assistenza (alfanumerico, otto caratteri, OBB)
Formato GGMMAAAA.
4.2.12 Quantità (numerico, tre caratteri, OBB)
Numero di mensilità di assistenza addebitate.
4.2.13 Importo totale (numerico, otto caratteri, OBB)
Importo totale addebito. (numero mensilità di addebito moltiplicate per la quota mensile di addebito).
4.2.14 Posizione contabile (alfanumerico, un carattere, OBB)
Codici per l'invio delle prestazioni:
1 = prestazione appartenente al periodo di competenza;
2 = prestazione recuperata dal periodo precedente;
3 = prestazioni addebitate in ritardo a seguito di errori rilevati dopo l'invio.
Successivamente verranno inseriti altri codici con riferimento alle contestazioni addotte da questo Assessorato e la possibilità di rispondere e/o ripresentare la scheda con le correzioni.
4.2.15 Campo vuoto (alfanumerico, dieci caratteri, FAC)
Campo vuoto da utilizzare per eventuali variazioni ed introduzioni future.
4.2.16 Identificativo record (alfanumerico, venti caratteri, OBB)
Identificativo del record. Deve essere univoco per l'anno di riferimento una volta associato al codice della Struttura.
4.3 Tracciato record flusso "B": medicina generale
TABELLA 2: flusso "B" - Tracciato record attività medicina generale

Prog.	Posiz.	Descrizione campo	Tipo	Lungh.
1	1-6	Codice struttura	AN	6
2	7-14	Codice presidio erogatore	AN	8
3	15-30	Codice medico erogatore	AN	16
4	31-60	Cognome utente	AN	30
5	61-80	Nome utente	AN	20
6	81-96	Codice sanitario utente	AN	16
7	97-112	Codice fiscale utente	AN	16
8	113-118	Comune di residenza	AN	6
9	119-121	U.S.L. di residenza	AN	3
10	122-129	Data inizio assistenza	AN	8
11	130-137	Data cessazione assistenza	AN	8
12	138-140	Quantità	N	3
13	141-148	Importo totale	N	8
14	149	Posizione contabile	AN	1
15	150-159	Campo vuoto 1	AN	10
16	160-179	Identificativo record	AN	20

Lunghezza totale del record: 179
Note: Formato AN: alfanumerico N: Numerico
I campi alfanumerici devono essere allineati a sinistra; se non utilizzati devono essere impostati con valore "spazio".
I campi numerici devono essere allineati a destra; le cifre non significative devono essere impostate con valore "0" (zero).
I campi data se non utilizzati devono essere impostati con valore "spazio".
5. FLUSSO "C": ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE E LA CODIFICA DELLE INFORMAZIONI DA RIPORTARE NEL TRACCIATO RELATIVO ALL'ATTIVITA' DI SPECIALISTICA AMBULATORIALE
5.1 Premessa
Si considerano prestazioni specialistiche ambulatoriali appartenenti al trimestre quelle che sono avvenute in una data compresa nel trimestre e, per le prestazioni a ciclo, quelle che si sono concluse nel trimestre, indipendentemente dalla data di inizio alla quale si deve far riferimento esclusivamente per la determinazione dell'importo della partecipazione del cittadino alla spesa (ticket).
Di seguito vengono riportati, per ciascuna informazione prevista dalla presente circolare, la definizione ed il relativo sistema di codifica da adottare nella compilazione della scheda relativa alle prestazioni specialistiche e diagnostiche ambulatoriali, ivi comprese quelle di pronto soccorso se non seguite da ricovero (dove attivato).
5.2 Definizione e relativo sistema di codifica delle informazioni rilevate
5.2.1 Codice struttura (alfanumerico, sei caratteri, OBB)
Il codice da utilizzare è quello che individua l'azienda sanitaria facente capo alla eventuale struttura erogatrice della prestazione. I primi tre caratteri identificano la regione o la provincia autonoma (ai sensi del decreto del Ministero della sanità 23 dicembre 1996), i successivi tre sono costituiti da un progressivo numerico attribuito in ambito regionale.
5.2.2 Codice presidio erogatore (alfanumerico, otto caratteri, FAC)
Il codice da utilizzare è quello che individua l'istituto di cura nei modelli di rilevazione delle attività gestionali ed economiche delle aziende unità sanitarie locali ed in particolare nei modelli HSP: i primi tre identificano la regione o la provincia autonoma (ai sensi del decreto del Ministero della sanità 23 dicembre 1996), i successivi tre sono costituiti da un progressivo numerico attribuito in ambito regionale, e i rimanenti due costituiscono un ulteriore progressivo che individua le singole strutture dell'azienda ospedaliera, secondo quanto previsto dal modello HSP11bis.
5.2.3 Codice medico prescrittore (alfanumerico, sedici caratteri, FAC)
Codice regionale o codice fiscale del medico.
5.2.4 Cognome utente (alfanumerico, trenta caratteri, OIU)
Il campo cognome dovrà contenere esclusivamente il cognome del paziente, scritto maiuscolo, ciò per permettere di eseguire procedure di controllo con altri data-base, ad esempio con l'ufficio anagrafico.
5.2.5 Nome utente (alfanumerico, venti caratteri, OIU)
Il campo nome dovrà contenere esclusivamente il nome del paziente. Scritto tutto maiuscolo.
5.2.6 Codice sanitario individuale (alfanumerico, sedici caratteri, OIU)
Codice sanitario individuale dell'utente.
5.2.7 Codice fiscale (alfanumerico, sedici caratteri, OIU)
Codice fiscale dell'utente.
5.2.8 Sesso dell'utente (alfanumerico, un carattere, FAC)
Codifica da utilizzare:
1 = maschio;
2 = femmina.
5.2.9 Data nascita dell'utente (alfanumerico, otto caratteri, OIU)
Formato GGMMAAAA.
5.2.10 Comune di residenza (alfanumerico, sei caratteri, OBB)
Codice ISTAT del comune di residenza. In mancanza del codice del comune di residenza indicare il codice ISTAT della provincia di residenza in formato XXXOOO.
5.2.11 Unità sanitaria locale di residenza (alfanumerico, tre caratteri, FAC)
Codice USL di residenza.
5.2.12 Numero ricetta (alfanumerico, sedici caratteri, FAC)
Riportare il numero della ricetta (dal codice a barre va escluso il carattere speciale posto all'inizio di ciascuno dei due campi che compongono il numero della ricetta). In caso di prestazioni ad accesso diretto o di pronto soccorso, riportare il numero progressivo del paziente o il numero di registro.
5.2.13 Progressivo riga per ricetta (numerico, due caratteri, OBB)
Numero progressivo delle prestazioni di una stessa ricetta.
Inizia sempre con 01 che è la prima riga/record della ricetta e che contiene tutte le informazioni riguardanti la struttura erogatrice, l'individuo, la data della prestazione e la prima prescrizione.
Eventuali righe/record successive dovranno comunque essere integralmente compilate e conterranno le informazioni relative alle altre prescrizioni ed andranno codificate con i progressivi 02, 03, ecc.. L'ultima riga/record "99" deve essere sempre presente e costituisce identificativo di fine ricetta; in essa saranno riportati il ticket pagato e l'importo totale netto.
Ogni ricetta deve comportare almeno due righe/record: la riga 01 comporta che i campi "data", "codice prestazione" e "quantità" siano valorizzati mentre i campi "importo ticket", "posizione ticket" e "posizione contabile" non sono valorizzati. La riga "99"comporta una valorizzazione inversa.
5.2.14 Data (alfanumerico, otto caratteri, OBB)
Formato GGMMAAAA. Si riferisce alla data di effettuazione delle prestazioni. Nel caso di ciclo si deve riportare la data di chiusura ciclo.
5.2.15 Codifica nomenclatore (alfanumerico, un carattere, OBB)
Codificare con "N" se si utilizzano codifiche nazionali; "R" se si utilizzano codifiche regionali.
5.2.16 Codice prestazione (alfanumerico, sette caratteri, OBB)
Riportare il codice della prestazione secondo il nomenclatore tariffario in uso.
Il codice deve essere inserito senza i punti separatori.
5.2.17 Quantità (numerico, tre caratteri, OBB)
1 di default; se si tratta di cicli, indicare il numero effettivo di prestazioni erogate.
5.2.18 Posizione utente nei confronti del ticket (alfanumerico, due caratteri, OBB)
Usare la seguente codifica:
1 = esente totale;
2 = non esente;
3 = pagamento quota ricetta.
5.2.19 Importo ticket (numerico, sette caratteri, OBB)
Importo del ticket. Valorizzare sempre a 0, tranne che nella riga "99" dove si deve riportare l'importo complessivo del ticket.
5.2.20 Importo totale (numerico, otto caratteri, OBB)
Importo calcolato mediante la moltiplicazione della quantità per l'importo unitario. Nella riga "99" si deve riportare la somma degli importi totali delle righe precedenti meno il ticket pagato dall'utente.
5.2.21 Posizione contabile (alfanumerico, un carattere, OBB)
Codici per l'invio delle prestazioni:
1 = prestazione appartenente al periodo di competenza;
2 = prestazione recuperata dal periodo precedente;
3 = prestazioni addebitate in ritardo a seguito di errori rilevati dopo l'invio.
Successivamente verranno inseriti altri codici con riferimento alle contestazioni addotte da questo Assessorato e la possibilità di rispondere e/o ripresentare la scheda con le correzioni.
5.2.22 Campo vuoto (alfanumerico, dieci caratteri, FAC)
Campo vuoto da utilizzare per eventuali variazioni ed introduzioni future.
5.2.23 Identificativo record (alfanumerico, venti caratteri, OBB)
Identificativo del record identico per ogni blocco di prestazioni dalla riga 1 alla riga 99. Ha la stessa funzione del codice ricetta e deve essere univoco per l'anno di riferimento una volta unito ai dati obbligatori della struttura erogatrice e al progressivo riga.
5.3 Tracciato record flusso "C": specialistica ambulatoriale
TABELLA 3: flusso "C" - Tracciato record attività specialistica am bulatoriale

Prog.	Posiz.	Descrizione campo	Tipo	Lungh.
1	1-6	Codice struttura	AN	6
2	7-14	Codice presidio erogatore	AN	8
3	15-30	Medico prescrittore	AN	16
4	31-60	Cognome utente	AN	30
5	61-80	Nome utente	AN	20
6	81-96	Codice sanitario individuale	AN	16
7	97-112	Codice fiscale utente	AN	16
8	113	Sesso utente	AN	1
9	114-121	Data nascita utente	AN	8
10	122-127	Comune di residenza	AN	6
11	128-130	U.S.L. di residenza	AN	3
12	131-146	Numero ricetta	AN	16
13	147-148	Progressivo riga per ricetta	N	2
14	149-156	Data	AN	8
15	157	Codifica nomenclatore	AN	1
16	158-164	Codice prestazione	AN	7
17	165-167	Quantità