La scaletta degli interventi di chirurgia dei dischi intervertebrali

Come nasce il concetto di una scala di progressione negli interventi?

E' legato al carattere evolutivo della degenerazione articolare (detta comunemente artrosi), la principale patologia che sta alla base dei disturbi della colonna cervicale, dorsale e lombare e che progredisce indipendentemente dagli interventi praticati.

L'intervento operatorio, infatti, non guarisce la malattia, ma è diretto a risolvere soltanto alcune delle sue espressioni patologiche, quali p.e. ernia discale, instabilità articolare, stenosi del canale vertebrale .

Inoltre, non bisogna dimenticare che gli interventi praticati per tali patologie sono spesso

• gravati da recidive e da complicanze non indifferenti

• da limitazioni funzionali (ossia a causa dell'intervento vengono sacrificate strutture importanti della colonna vertebrale.

Quindi

a) il paziente deve sapere che l'intervento scelto dal chirurgo non guarirà l'artrosi, malattia di base, ma solo una delle sue tante espressioni patologiche e che esiste una discreta possibilità di altre manifestazioni o aggravamenti per cui dovrà sottoporsi a nuove cure e nuovi interventi

b) l'intervento da scegliere, in base alla condizione patolgica del paziente, dovrà essere sullo scalino più basso possibile di una scala di progressione, ossia, dovrà rispondere ai criteri di

1. minore invasività dei tessuti sani da attraversare (cute, fasce e muscoli paraverterbali, lamine ecc)

2. maggiore selettività del bersaglio (azione selettiva sulla componente responsabile dei disturbi)

1. Invasività

   interventi percutanei	le strutture bersaglio sono raggiunte mediante aghi/sonde guidate con l'ausilio della TAC/fluoroscopia
   interventi endoscopici	si raggiungono le strutture bersaglio con strumenti chirurgici sotto visione diretta mediante fibre ottiche
   interventi mini-open	si raggiungono le strutture bersaglio lungo i canali della chirurgia tradizionale " acielo aperto" ma attraverso aperture minime e con l'ausilio del microscopio o dell'endoscopio
   interventi a cielo aperto	intervento tradizionale con visione diretta

 

 

2. Selettività del bersaglio

   intervento limitato alla lesione	si rimuove esclusiamente la causa dei disturbi - p.e.l'ernia discale
   intervento esteso al disco	si rimuove la lesione assieme alla struttura - p.e. l'ernia discale assieme al disco
   intervento esteso anche alle vertebre contigue	per ottenere il risultato dell'intervento è necessario coinvolgere anche strutture sane adiacenti - p.e. la stabilizzazione di un segmento di moto

    

Interventi chirurgici sui dischi intervertebrali

vedi nota

lombari

dorsali

cervicali

 

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Chirurgia dei dischi intervertebrali lombari

Scaletta (gli interventi sono elencati in base alla selettività decrescente)

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Erniectomia

rimozione dell'ernia senza svuotamento del disco (con la sola ricerca di evntuali frammenti liberi); è il più selettivo degli interventi rispetto alle strutture discali

approccio:

• dalla schiena

  via chirurgica	invasività	ausili visivi	nome intervento
  posteriore	endoscopico	endoscopio	erniectomia
  "	miniopen	microscopio	microdiscectomia*
  "	"	endoscopio	microdiscectomia*
  "	open	nessuno	discectomia *

* Al posto del termine più appropriato di erniectomia è ancora adoperato quello di discectomia, derivante dall'usanza in passato di rimuovere parti più o meno abbondanti di disco dopo avere rimosso l'ernia che da esso è originata

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Decompressione discale (disc debulging)

consiste nello svuotamento del disco dall'interno (nucleo polposo), in modo da ridurre la pressione intradiscale, nel favorire il rientro di ernie sottoligamentose, protrusioni discali e sporgenze del'anulus

approccio:

• dalla schiena

  via chirurgica	invasività	ausili visivi	nome intervento
  laterale	percutanea	TAC/fluoroscopia	nucleoaspirazione (ONIK)
  "	"	"	ozonoterapia intradiscale
  "	"	"	chemionucleolisi
  "	""	"	laser-discectomia
  "	"	"	nucleoablazione mediante coblazione
  "	"	"	anuloplastica intradiscale elettrotermica (IDET)
  "	endoscopica	"	nucleoablazione (apirazione, laser, pinze) video assistita

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Sostituzione parziale del disco

consiste nell'applicazione di protesi di nucleo polposo all'interno del disco, degenerato o dopo discectomia, semprecchè sia conservato l'anulus

 

approccio:

• dalla schiena

  via chirurgica	invasività	ausili visivi	nome intervento	protesi
  posteriore/laterale	mini-open	microscopio	nucleoplastica	PDN (prosthetic disc nucleus)
  "	"	"	"	MCS (memory coiling spiral)

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Sostituzione completa del disco

consiste nell'applicazione di un disco artificiale tra i piatti vertebrali

 

approccio:

• dalla parete addomninale

  via chirurgica	invasività	ausili visivi	nome intervento	protesi
  anteriore *	open/mini-open	visione diretta/ endoscopio	protesi discale	Charite'
  "	"	"	"	Prodisc II

  * L'approccio per via anteriore può essere per via tranperitoneale e per via retroperioneale

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Stabilizzazione elastica

Questa tecnica è volta a ristabilire la normale altezza discale e la restaurazione di normali rapporti articolari mediante dispositivi elastici/dinamici

 

approccio:

• dalla schiena

  via chirurgica	invasività	ausili visivi	nome intervento	protesi
  posteriore	open	visione diretta	stabilizzazione dinamica	DIAM
  "	"	"	"	Dynesis

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Fusione

Con questo procedimento viene bloccato completamente un segmento di moto (il movimento tra due vertebre).

 

approccio:

• dalla schiena

  via chirurgica	invasività	ausili visivi	nome intervento	protesi
  posteriore	open	visione diretta	PLIF* + osteosintesi **	gabbiette + sistema di stabilizzazione

  *La fusione posteriore intersomatica (Posterior Lumbar Interbody Fusion) viene realizzata interponendo tra i piatti discali due tasselli con spessore osseo dell'altezza del disco fisiologico. Per evitare il compattamento dell'innesto e facilitare la procedura, molti autori utilizzano delle gabbiette metalliche (diverse per forma, materiali, duplici/uniche) riempite di osso/sostituti di osso.

  ** L'osteosintesi è necessaria per immobilizzare le vertebre e favorire l'attecchimento dell'innesto osseo. Vengono utilizzate diverse tecniche (artrodesi interlaminare, intervertebrale con viti transpeduncolri fisse/mobili)

• dalla parete addominale

  via chirurgica	invasività	ausili visivi	nome intervento	protesi
  anteriore*	endoscopica	endoscopio	ALIF** + osteosintesi***	gabbiette
  ""	mini-open	microscopio/endoscopio	"	"
  	open	visione diretta	"	"

  * L'approccio per via anteriore può essere transperitoneale e retroperiotoneale. Quest'ultimo, per le tecniche endoscopiche pure, può essere con tecnica baloon-assisted e gas-assisted.

  ** La fusione intersomatica per via anteriore (Anterior Lumbar Interbody Fusion) viene realizzata interponendo tra i piatti discali un tassello con spessore osseo dell'altezza del disco fisiologico. Per evitare il compattamento dell'innesto e facilitare la procedura, molti autori utilizzano gabbiette metalliche (diverse per forma, materiali, duplici/uniche) riempite di osso/sostituti di osso.

  *** L'osteosintesi è necessaria per immobilizzare le vertebre e favorire l'attecchimento dell'innesto osseo. Vengono utilizzate diverse tecniche:

  • alcuni autori effettuano un'osteosintesi interverterbale per via anteriore, attraverso lo stesso accesso, utilizzando viti somatiche o peduncolari;
  • altri autori effettuano un' osteosintesi posteriore, attraverso un secondo accesso dalla schiena, utilizzando un artrodesi translaminare o intersomatica con viti peduncolari fisse o mobili.

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Chirurgia dei dischi intervertebrali cervicali

Scaletta (gli interventi sono selezionati in base alla selettività decrescente)

erniectomia (senza discectomia)

decompressione discale (disc debulging)

sostituzione completa del disco

fusione

 

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Erniectomia

rimozione dell'ernia senza svuotamento del disco (con la sola ricerca di evntuali frammenti liberi); è il più selettivo degli interventi rispetto alle strutture discali

approccio: dalla faccia anteriore del collo

via chirurgica	invasività	ausili visivi	nome intervento
anteriore	endoscopico	endoscopio	microdiscectomia
"	mini-open	microscopio	microdiscectomia
"	mini-open	microscopio	unco-erniectomia
"	open	nessuno	discectomia

 

approccio: dalla faccia posteriore del collo

via chirurgica	invasività	ausili visivi	nome intervento
posteriore	mini-open	microscopio	microlamino-artrectomia
"	endoscopico	endoscopio	"
"	open	nessuno	lamino-artrectomia

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Decompressione discale (disc debulging)

consiste nello svuotamento del disco dall'interno (nucleo polposo), in modo da ridurre la pressione intradiscale, nel favorire il rientro di ernie sottoligamentose, protrusioni discali e sporgenze del'anulus

approccio: dalla faccia anteriore del collo

via chirurgica	invasività	ausili visivi	nome intervento
anteriore	percutanea	TAC/fluoroscopia	nucleoaspirazione
"	"	"	ozonoterapia intradiscale
"	endoscopica	"	nucleoablazione (apirazione, laser, pinze) video assistita

 

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Sostituzione completa del disco

consiste nell'applicazione di un disco artificiale tra i piatti vertebrali

 

approccio: dalla faccia anteriore del collo

via chirurgica	invasività	ausili visivi	nome intervento	protesi
anteriore	open	visione diretta	protesi discale	Bryan
"	"	"	"	Artdisk

 

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Fusione

Con questo procedimento viene bloccato completamente un segmento di moto (il movimento tra due vertebre).

 

approccio: dalla faccia anteriore del midollo

• via chirurgica	invasività	ausili visivi	nome intervento	protesi
  anteriore	open	visione diretta	innesto intersomatico	osso*
  "	"	"	"	osso* + gabbietta
  "	"	"	"	osso* +gabbietta + osteosintesi

*osso proprio, di donatore umano o animale

 

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