REGIONE
SICILIANA
Coordinamento Regionale Prelievo e Trapianto Organi Area Palermo Agrigento Caltanissetta Trapani
ACCERTAMENTO
E CERTIFICAZIONE DI MORTE ____|____|____
Riscontro sul nominato:____________________________________________
,di anni:___,
nato a:___________________________________________________,il:
____|____|____
Con riferimento
alla Legge 578 del 29.12.1993, i sottoscritti
Dott.:_________________________________________________
Anestesista Rianimatore,
Dott.:_________________________________________________________
Medico-legale,
Dott.:_____________________________________
Neurologo esperto in elettroencefalografia,
ATTESTANO
quanto segue:
Il Sig.____________________________
ricoverato il: ____|____|____lle ore ___|____,
presso: ________________________dell’Ospedale
__________________________________
con diagnosi di ______________________________________________________________, presenta alle ore ___|___
del giorno____|____|____la
simultanea presenza delle seguenti condizioni:
1)
stato di incoscienza;
2)
assenza di riflesso corneale, fotomotore, oculocefalico, oculovestibolare,
carenale; di reazioni a
stimoli
dolorifici portati nel
territorio
di innervazione del trigemino e di respirazione spontanea dopo sospensione
della ventilazione artificiale
fino al
raggiungimento di ipercapnia accertata da 60mmHg con pH ematico minore di
7,40;
3)
silenzio elettrico cerebrale, documentato da EEG eseguito secondo
le modalità tecniche riportate
nell’allegato
1 del D.M. Sanità 582/94.
4)
Quanto sopra in assenza di somministrazione di farmaci depressori
del Sistema Nervoso centrale,
di ipotermia, di alterazioni endocrino-metaboliche, di ipotensione
sistemica depressa.
La simultaneità
delle condizioni di cui sopra, è stata rilevata:
dalle ore ________alle ore____|____,del giorno
___|____|____
Pertanto
il collegio medico, sopra indicato, dichiara all’unanimità che:
il Sig. ________________________è deceduto alle
ore ___|__ del giorno____|____|___.
Dott. _____________________Dott. ____________________Dott.
______________________