SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE

REGIONE SICILIANA

Coordinamento Regionale Prelievo e Trapianto Organi

Area Palermo Agrigento Caltanissetta Trapani

VERBALE DI PRELIEVO DI CUORE

Il giorno ___.___._____ del mese di ______________ dell’anno ________ alle ore ____:____ nei locali del blocco

operatorio dell'Ospedale ____________________________________________di _________________, i sottoscritti:

1) Prof. / Dott. _______________________del Centro Trapianti ________________________

2) Prof. / Dott._______________________del Centro Trapianti _______________________

avendo ottemperato alle disposizioni di cui alla Legge 1.aprile.1999 n° 2001 in merito ai consensi alle operazioni di prelievo,

la cui documentazione viene archiviata insieme all’originale del presente verbale; visto il verbale dell’accertamento della morte,

redatto secondo le norme di legge in data ___.___._____ procedono sul cadavere del donatore ______________________

nato a _______________________ il ___.___._____, deceduto a __________________il ___.___._____ alle ore ___:___,

al prelievo di cuore a scopo di trapianto terapeutico.

I sanitari sopra indicati attestano di non aver partecipato alle operazioni dell’accertamento della morte di _______________________________.

L’originale del presente verbale rimane custodito nell’archivio della Direzione Sanitaria

dell'Azienda Ospedaliera ___________________________________di ____________________.

Letto, confermato e sottoscritto

Prof/Dott.______________________

Prof./Dott.______________________