SERVIZIO
SANITARIO NAZIONALE
REGIONE SICILIANA
Coordinamento Regionale Prelievo e Trapianto Organi Area Palermo Agrigento Caltanissetta Trapani
VERBALE DI PRELIEVO DI FEGATO
Il giorno ___.___._____ del mese di
______________ dell’anno ________ alle ore ____:____ nei locali del blocco
operatorio
dell'Ospedale ____________________________________________di _________________,
i sottoscritti:
1)
Prof. / Dott.
_______________________del Centro Trapianti ________________________
2)
Prof. /
Dott._______________________del Centro Trapianti _______________________
avendo ottemperato alle disposizioni di cui alla
Legge 1.aprile.1999 n° 2001 in merito
ai consensi alle operazioni di prelievo,
la cui
documentazione viene archiviata insieme all’originale del presente verbale;
visto il verbale dell’accertamento della morte,
redatto secondo le norme di legge in data
___.___._____ procedono sul cadavere del donatore ______________________
nato a
_______________________ il ___.___._____, deceduto a __________________il
___.___._____ alle ore ___:___,
al prelievo di fegato a scopo di trapianto
terapeutico.
I
sanitari sopra indicati attestano di non aver partecipato alle operazioni
dell’accertamento della morte di _______________________________.
L’originale
del presente verbale rimane custodito nell’archivio della Direzione Sanitaria
dell'Azienda
Ospedaliera ___________________________________di ____________________.
Letto,
confermato e sottoscritto
Prof/Dott.______________________
Prof./Dott.______________________