SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE

REGIONE SICILIANA

Coordinamento Regionale Prelievo e Trapianto Organi

Area Palermo Agrigento Caltanissetta Trapani

ESPRESSIONE DI VOLONTA’ AL PRELIEVO DI ORGANI A SCOPO I TRAPIANTO TERAPEUTICO

I sottoscritti:

Cognome e Nome _________________________________________ nato/a il ____.____._______ a _________________________

in qualità di ___________________________________________ Cognome e Nome _________________________________________

nato/a il ____.____._______ a _________________________ in qualità di ___________________________________________

del /della Sig. ____________________________________ degente presso il reparto di Rianima-zione/__________________dell’Ospedale______________________________________,informati dal dott. _____________________________________ che il proprio congiunto si trova in stato di morte cerebrale e che per tale motivo

sono state attivate le procedure per l’accertamento e la certificazione di morte previste dalla Legge 578 del 29/12/1993,

esprimono come di seguito la loro volontà:

Autorizzano il prelievo Non autorizzano il prelievo

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