Criteri generali per la valutazione di idoneità del donatore

RACCOMANDAZIONI IN MATERIA DI PRELIEVO DI ORGANO

Premessa

L’esito di un trapianto da donatore cadavere dipende da molteplici fattori, legati in parte alle condizioni del ricevente ed in parte alle caratteristiche del donatore. L’insufficiente reperimento di donatori, il rapporto rischi/benefici attesi con il trapianto e i tempi di ischemia degli organi condizionano modalità e tempi della valutazione di idoneità del potenziale donatore. Nonostante questi limiti e pur considerando che nella pratica trapiantologia, anche se viene tenuto un comportamento conforme con l’applicazione delle linee guida, il rischio di trasmissione di patologie sia infettive che neoplastiche è sempre presente; qualsiasi organo prelevato a scopo di trapianto deve avere una qualità accettabile e non deve esporre il ricevente a rischi inaccettabili.

Scopo delle linee-guida:

A. definire i livelli di rischio accettabili/non accettabili per l’utilizzo degli organi B. stabilire le modalità operative del processo di valutazione del rischio

A. Definizione dei livelli di rischio

1. Rischio inaccettabile (criteri di esclusione assoluti). Rientrano in questo ambito i casi elencati nel successivo paragrafo B. Nei suddetti casi nessun organo può essere utilizzato a scopo di trapianto.

2. Rischio aumentato ma accettabile. Rientrano in questo ambito i casi in cui, sebbene il processo di valutazione evidenzi la presenza di agenti patogeni o patologie trasmissibili, l'utilizzo degli organi è giustificato dall'urgenza o dalla particolare condizione clinica del/i ricevente/i.

3. Rischio calcolato (criteri relativi a protocolli sperimentali per trapianti elettivi). Rientrano in questo livello i casi in cui la presenza di uno specifico agente patogeno o stato sierologico del donatore è compatibile con il trapianto in riceventi che presentino lo stesso agente o stato sierologico, a prescindere dalle condizioni del ricevente. Vengono compresi in questo ambito anche i donatori con meningite in trattamento antibiotico mirato da almeno 24 ore e quelli con batteriemia documentate in trattamento antibiotico mirato.

4. Rischio non valutabile. Casi in cui il processo di valutazione non permette un’adeguata valutazione del rischio per mancanza di uno o più elementi di valutazione.

5. Rischio standard. Casi in cui dal processo di valutazione non emergono fattori di rischio per malattie trasmissibili.

Al momento in cui un paziente diventa candidabile per il trapianto con un organo a rischio aumentato, occorre ottenere il suo consenso informato alla candidatura (al momento della convocazione o in un momento precedente).

B. Modalità operative del processo di valutazione del rischio.

- Ogni regione individua la struttura di coordinamento (Centro Regionale o Interregionale di Riferimento) alla quale si riferiscono tutte le rianimazioni ed i coordinatori locali nelle procedure di segnalazione del potenziale donatore.

- I Rianimatori e i Coordinatori locali devono segnalare al Centro Regionale o Interregionale ogni soggetto sottoposto ad accertamento di morte

- Il processo che porta alla valutazione dell’idoneità del donatore di organi è un processo multifasico e multidisciplinare

- Il Rianimatore e il Coordinatore locale valutano, congiuntamente al Centro Regionale o Interregionale, l'idoneità del donatore da avviare al prelievo di organi, seguendo la procedura presentata nelle seguenti linee guida, della quale viene conservata ed archiviata una nota scritta presso il Centro Regionale o Interregionale

La valutazione di idoneità - del donatore si deve basare, in tutti i casi, su:

- esami strumentali e di laboratorio, eseguiti da strutture adeguatamente accreditate. Si raccomanda che gli esami di laboratorio vengano eseguiti su un campione raccolto prima di trattamenti che comportino emodiluizione.

- esami istopatologici e/o autoptici eventualmente suggeriti dai tre precedenti livelli di valutazione

La raccolta di questi elementi, finalizzata al miglior trattamento del paziente, andrà approfondita una volta iniziato l'accertamento della morte, per quegli elementi che ancora non sono stati raccolti fino a quel momento.

Criteri di esclusione di idoneità assoluti.

Le seguenti condizioni rappresentano, se in atto, criteri di esclusione di idoneità assoluti.

- infezioni sistemiche sostenute da microrganismi per i quali non esistono opzioni terapeutiche praticabili;

ANAMNESI

L'anamnesi, raccolta utilizzando criteri standardizzati, riguarderà almeno i seguenti punti: abitudini sessuali, uso di sostanze stupefacenti, malattie preesistenti quali malattie autoimmuni, infettive, neoplastiche, malattie ad eziologia completamente o parzialmente sconosciuta. L'anamnesi deve indagare la possibile presenza di malattie infettive diffusive in atto in altri membri della famiglia (es: malattie esantematiche in fratelli di donatore pediatrico) . Nell’Allegato 1 è riportato un elenco delle informazioni anamnestiche da raccogliere.

- In assenza di un famigliare dati anamnestici dovrebbero essere cercati anche presso conviventi, conoscenti, medico curante.

Nell'impossibilità di raccogliere l'anamnesi, per poter considerare idoneo (cioè a “rischio standard”) il donatore, sarà necessario eseguire esami volti ad identificare l'eventuale esistenza di uno dei fattori di esclusione (esami infettivologici biomolecolari per le infezioni da HIV, HCV, HBV, eseguiti da laboratori adeguatamente accreditati, in modo da ridurre al massimo il “periodo finestra”; esame autoptico successivo). Se tali accertamenti risultano negativi il donatore può essere considerato a rischio standard. Se non è possibile farli, il donatore può essere utilizzato solo in casi di urgenza, previo consenso informato.

- In caso di evidenziazione, all'anamnesi, di situazioni a particolare rischio per infezione da HIV, sarà necessario dimostrare l'idoneità del donatore attraverso indagini biomolecolari mirate a restringere il più possibile il “periodo finestra" . Se non è possibile eseguire tali indagini, il donatore può essere utilizzato solo in casi di urgenza, previo consenso informato.

- Nel caso della evidenziazione, all'anamnesi, di una patologia neoplastica pregressa dovranno essere raccolte, ove possibile, notizie precise direttamente dalla struttura sanitaria dove era

stata fatta diagnosi: le notizie devono riguardare: la data della diagnosi, la diagnosi istologica, le cure praticate, i successivi controlli, lo stato attuale (le notizie possono essere raccolte con l’invio tramite fax della copia dei referti o delle cartelle cliniche).

ESAME OBIETTIVO

L’esame obiettivo esterno ha lo scopo di evidenziare segni riferibili a malattie trasmissibili, di tipo infettivo o neoplastico. L’ esame obiettivo esterno deve riguardare quantomeno i punti elencati di seguito:

- Palpazione della tiroide, della mammella, dei testicoli, di linfoadenopatie superficiali

Se l’anamnesi o l’esame obiettivo esterno fanno porre il sospetto di qualche danno rilevante agli effetti dell’idoneità del donatore, è necessario approfondire l’indagine con adeguati esami di laboratorio o strumentali.

- ESAMI DI LABORATORIO:

Il CRR o CIR deve garantire la conservazione a lungo termine di un campione di siero e di cellule mononucleate del donatore (che possano anche essere rianalizzate come cellule);

- Per verificare il livello “standard” di sicurezza del donatore è necessario eseguire i seguenti esami di base:

- La determinazione di VDRL e TPHA. Una positività per tali test non esclude di per sé l’idoneità del donatore, ma potrebbe essere una indicazione di comportamento a rischio, e come tale segnalare l’opportunità di eseguire esami più approfonditi per infezioni virali.

- Determinazione della gonadotropina corionica nei casi in cui non sia definibile la causa o l’origine dell’emorragia cerebrale.

- Anticorpi anti-CMV e anti-EBV, nel caso si prospetti di utilizzare gli organi per un ricevente pediatrico.

ESAMI STRUMENTALI

VALUTAZIONE DEL RISCHIO AL TAVOLO OPERATORIO

- Accertamento di tutti i sospetti, o elevati rischi, di malattie trasmissibili rilevati nella fasi precedenti.

- Accertamento di tutti i sospetti di malattie trasmissibili rilevati nel corso delle ispezioni e palpazioni menzionate sopra.

Valutazione dell’idoneità del donatore in casi particolari

Se al momento del decesso il possibile donatore è portatore di un tumore maligno, può essere donatore di organi solo nel caso si tratti di uno dei tumori seguenti:

- carcinoma papillifero dell’epitelio uroteliale (T0 secondo la classificazione TNM).

Per altri tumori, per i quali le indagini epidemiologiche indichino che il rischio di trasmissione del tumore è molto inferiore al potenziale beneficio del trapianto di un organo salvavita, il centro di trapianto può decidere di utilizzare l’organo previo consenso informato.

Per quanto riguarda i tumori cerebrali:

Secondo la recente classificazione (OMS 2000) dei tumori cerebrali, per ogni tumore il grado (I, II, III, IV) indica una sorta di scala di malignità. In particolare i tumori a basso grado sono quelli indicati come 1 e II nella classificazione dell’OMS, mentre quelli ad alto grado sono il III ed il IV.

I dati della letteratura indicano inoltre che la disseminazione sistemica può essere conseguenza di una disseminazione ventricolo-peritoneale, sia nelle neoplasie del SNC ad alto grado che in quelle a basso grado. Per questo motivo i pazienti con una neoplasia primitiva del SNC di qualsiasi tipo, the abbiano subito una deviazione ventricolo-sistemica, non devono essere presi in considerazione come donatori di organi.

Tumori del SNC di "basso grado" (grado I o II secondo la classificazione dell’OMS) giudicati idonei per la donazione di organi:

Meningiomi (meningoteliale, fibroblastico, transizionale, psammomatoso, angiomatoso, microcistico, secretorio, linfoplasmacellulare, metaplasico) (I),

Tumori del SNC ad alto grado (grado Ill a IV) i cui portatori sono da considerare come "donatori a rischio aumentato", e perciò utilizzabili solo in situazione di urgenza clinica comprovata

Tumori maligni intracranici i cui portatori non devono essere presi in considerazione per la donazione:

Tumori delle cellule germinali

Altri tumori che frequentemente metastatizzano a distanza

Se nell’anamnesi del possibile donatore figura in passato un tumore potenzialmente trasmissibile con il trapianto che è stato definito guarito, gli organi non sono in nessun caso utilizzabili per trapianto nel caso che:

1) siano trascorsi meno di dieci anni dalla diagnosi clinica di guarigione. In questo caso possono essere eseguiti solo trapianti urgenti di organi salvavita;

Valutazione della idoneità degli organi

- L'anamnesi, l'esame obiettivo e la diagnostica strumentale devono esplorare la funzionalità dei singoli organi ed evidenziare l'eventuale presenza di patologie d'organo in atto.

- La valutazione dell’idoneità dei singoli organi è fatta sui dati raccolti nella rianimazione (anamnesi, esame obiettivo, diagnostica strumentale, di laboratorio, ed eventualmente istopatologica).

- La valutazione dell’idoneità (o della non idoneità) dell'organo, effettuata da ogni centro trapianti, non è assoluta, ma si riferisce esclusivamente ai pazienti in lista.

- Se il donatore rientra nei casi particolari indicati nei punti successivi la donazione di un organo può essere effettuata secondo quanto indicato;

Definizione di situazioni urgenti

- Si intendono come situazioni cliniche urgenti quelle per cui il centro trapianti ha segnalato la necessità di trapianto urgente, per salvare la vita di un paziente, sulla base di criteri di urgenza definiti dal Centro Nazionale Trapianti.

- La segnalazione deve prevedere l’espressione di consenso informato, salvo i casi nei quali il soggetto si trovi in condizioni di incapacità di intendere e di volere.

Casi particolari

- Il trapianto da donatore positivo per gli anticorpi anti-HCV a ricevente negativo per gli anticorpi anti-HCV può venire effettuato, previo consenso informato, solo in situazione di urgenza clinica comprovata.

- Il trapianto da donatore positivo per gli anticorpi anti-HCV a ricevente positivo per gli anticorpi anti-HCV è consentito, previo consenso informato, purché l'esecuzione del trapianto sia controllata e seguita nel tempo, secondo un protocollo nazionale comune definito a cura del Centro Nazionale Trapianti. I dati devono essere raccolti in un registro nazionale.

L'accertata presenza di infezione HBV nel donatore richiede i seguenti comportamenti:

- In un ricevente HBsAg+: il trapianto è consentito, previo consenso informato, purché:

- b) l’andamento del trapianto sia seguito nel tempo, secondo un protocollo nazionale comune definito a cura del Centro Nazionale Trapianti. I dati devono essere raccolti in un registro nazionale.

- In un ricevente HbsAg- sprovvisto di anticorpi verso il virus B o con anticorpi anti-HBs a titolo considerato protettivo (uguale o superiore a 10 mIU/mL): il trapianto può essere eseguito, previo consenso informato, purché:

- b) solo per organi salvavita, in pazienti in condizioni di emergenza. L’andamento del trapianto deve essere seguito nel tempo, secondo un protocollo nazionale comune definito a cura del Centro Nazionale Trapianti. I dati devono essere raccolti in un registro nazionale.

- Il fegato di questi donatori ha un rischio elevato (mediamente intorno al 50%) di trasmissione di epatite B al ricevente. Pertanto il riscontro di tale positività in un donatore prevede che il trapianto venga eseguito previo consenso informato e che il ricevente sia controllato e seguito nel tempo, secondo un protocollo nazionale comune definito a cura del Centro Nazionale Trapianti

- Il rene, il cuore ed il polmone di questi donatori hanno un rischio particolarmente basso di trasmissione di epatite B al ricevente. Peraltro tale rischio non è assente; perciò il trapianto può essere effettuato:

- a) previo consenso informato, in ricevente di rene che sia HbsAg+, oppure HBsAg- con anticorpi antiHBs a titolo considerato protettivo (uguale o superiore a 10 u/ml, determinato entro gli ultimi sei mesi), conseguito in seguito a vaccinazione o per pregressa infezione.

- b) in ricevente HBsAg- sprovvisto di anticorpi antiHBs il trapianto è consentito per i trapianti salvavita, previo consenso informato. L’andamento del trapianto deve essere seguito nel tempo, secondo un protocollo nazionale comune definito a cura del Centro Nazionale Trapianti. I dati devono essere raccolti in un registro nazionale.

E’ raccomandata la determinazione del PSA totale e del rapporto PSA libero/PSA totale in maschi di oltre 50 anni di età.

L’esame dovrebbe essere eseguito sul campione di siero prelevato all’ingresso in ospedale.

Nel caso di riscontro di valori patologici sono necessari una visita urologica, ove possibile un’ecografia transrettale, ed un eventuale accertamento bioptico se sono stati rilevati noduli sospetti in senso neoplastico.

Per soggetti di età superiore ai 50 anni, senza anamnesi positiva per patologia neoplastica prostatica e senza segnalazione di precedenti valori patologici, è necessario, durante la osservazione, eseguire la valutazione del PSA (totale e libero); valori di PSA totale al di sotto di 4ng/ml, oppure inferiori a 10ng/ml per il PSA totale con rapporto PSA libero/totale superiore a 25% consentono il prelievo dei reni per trapianto.

ALLEGATO (a)

Lista di controllo delle informazioni anamnestiche da raccogliere sui possibili donatori di organi

Indicare quali: ……………………………………………………………….

Quali?................................................... Quando?.......................……….

ALLEGATO (b)

Elenco di base di esami di laboratorio da eseguire per accertare l’idoneità del donatore

HIV (anticorpi,
HCV (anticorpi)
HBV (antigeni, anticorpi)
Lue (TPHA/VRDL)
CMV (anticorpi IgG e e IgM ( NB: si può eseguire anche dopo il trapianto)
HSV-1 e 2 (anticorpi IgG ( NB: si può eseguire anche dopo il trapianto)
EBV (anticorpi VCA-IgG e EBNA ( NB: si può eseguire anche dopo il trapianto)
VZV (anticorpi IgG ( NB: si può eseguire anche dopo il trapianto)
Toxoplasma (anticorpi- NB: si può eseguire anche dopo il trapianto))
PSA (total/free) nei maschi di età > 50 anni
HBetaHCG se diagnosi di morte non certa
Emocromo con formula, piastrine, azotemia, creatininemia, trigligeridi, ac. urico, colesterolo, elettroliti sierici, protidemia totale ed albuminemia, tracciato elettroforetico delle proteine per donatore > 50 anni, glicemia, amilasi, lipasi, LDH, CPK, CPK-MB (nel potenziale donatore di cuore), troponina, GOT, GPT, bilirubina totale e diretta, fostatasi alcalina, gammaGT, Pt, PTT, INR (per possibili donatori di cuore) e fibrinogeno (in casi specifici di coagulopatie), fibrinogeno, ATIII, FDP, D-Dimero
Esame completo delle urine

ECG
RX Torace
Ecocardiografia nei potenziali donatori di cuore
Ecografia completa addominale e pelvica
Indagini aggiuntive su indicazione clinica : ecografia tiroide, mammella, testicolo; TC toraco-addominale.

Indagini biomolecolari supplementari da effettuare a donatori per i quali l’anamnesi, l’esame obiettivo o i risultati di esami di laboratorio facciano emergere dubbi:

SCARICA:

Idoneità del donatore

Trapianto di rene

Trapianto di fegato

Meningite batterica, batteriemie, infezioni sistemiche

Donatori HBsAg+ per trapianto di fegato

Donatori HBcAg+ per trapianto di fegato

Donatori HBcAg+ per trapianto di cuore polmone reni