Valutazione clinica del donatore

Esami strumentali

Elettro encefalogramma

Esami strumentali necessari se...

Situazioni che simulano la morte

Test di apnea

Periodo di osservazione

Richiesta del consenso

Aventi diritto

Suggerimenti per la richiesta di consenso

Tipizzazione tissutale

Valutazione clinica del donatore

1- Stabilire con sicurezza la causa di morte

2- Riesaminare tutta la storia clinica

3- Valutare la esistenza di

a-Controindicazioni assolute
b-Controindicazioni relative
c-Abitudini del donatore

4- Valutare lo stato della perfusione e della ossigenazione

5- Esaminare tutti i dati di laboratorio ed esami strumentali.

Esami strumentali

Esami strumentali:
Elettrocardiogramma, Rx del torace, eco cardiaco, eco addome

Elettro encefalogramma

1. Parametri strumentali
Nell’accertamento della condizione di cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo,in concomitanza con i parametri clinici riportati in art. 3, deve essere evidenziata la presenza di silenzio elettrico cerebrale definito come “assenza di attivita’elettrica di origine cerebrale spontanea e provocata,di ampiezza superiore a 2 microVolt su qualsiasi regione del capo per una durata continuativa di 30 min.”.
2. Metodologia strumentale
La condizione di silenzio elettrico cerebrale deve essere accertata con la seguente metodologia:
utilizzazione di almeno 8 elettrodi posti simmetricamente sullo scalpo, secondo il Sistema 10-20 internazionale,in modo da esplorare tutte le aree cerebrali (Fp2,C4,T4,02,Fp1,C3,T3,01);
le derivazioni possono essere bipolari con distanza interelettrodica non inferiore a 10 cm. e/o monopolari (con elettrodi di riferimento biauricolari);
le impedenze elettrodiche devono essere comprese tra 0.1 e 10 KOhms;
l’amplificazione deve essere di 2mcroVolt/mm.e la calibrazione con deflessione positiva o negativa di 5 mm. per un segnale di 10 microVolt;
nel corso della registrazione vanno utilizzate almeno due costanti di tempo (di 0.1 e 0.3 sec.);
durante l’esame va ripetutamente valutata la reattivita’nel tracciato EEGrafico a vari tipi di stimolazione sensoriale (acustiche,nocicettive);
la durata di ciascuna seduta di registrazione EEGrafica deve essere di almeno trenta minuti;
le registrazioni EEGrafiche vanno effettuate su carta al momento della determinazione della condizione di cessazione irreversibile
di tutte le funzioni dell’encefalo e ripetute a meta’ ed alla fine del periodo di osservazione.
3. Accorgimenti tecnici
Poiche’artefatti provenienti dall’ambiente di registrazione e/o dal paziente in esame possono essere responsabili di attivita’ ritmica, pseudoritmica o sporadica che si riflette su ogni elettrodo registrante posto sullo scalpo,occorre su di un
totale di non meno 8 canali di registrazione,dedicare:
1 canale di registrazione all’ECG ;
1 canale di registrazione all’attivita’bioelettrica derivata da regioni extracefaliche (es. sul dorso della mano).
Qualora sia necessario, sospendere momentaneamente il funzionamento degli apparati di rianimazione e di monitorizzazione.
In caso siano presenti abbondanti artefatti muscolari che possano mascherare la attivita’cerebrale sottostante,o simularla creando quindi problemi di interpretazione,si consiglia di ripetere la registrazione dopo somministrazione di farmaci che bloccano la funzionalita’della placca neuromuscolare(es.succinilcolina 20-40 mg. ev).
4. Personale addetto
L’esecuzione delle indagini EEGrafiche deve essere effettuata da tecnici di neurofisiopatologia sotto supervisione medica.
In mancanza di tale figura professionale, in via transitoria e ad esaurimento e sempre sotto supervisione medica, l’esecuzione degli esami puo’ essere affidata a tecnici e/o infermieri professionali adeguatamente formati a svolgere tali mansioni.

Esami strumentali necessari se...

A- ETA’ < 1 ANNO
B- PRESENZA DI FATTORI CHE POSSONO SIMULARE LA MORTE
C- CAUSA DI MORTE NON NOTA
D- IMPOSSIBILITA’DI VALUTARE RIFLESSI DEL TRONCO
E- IMPOSSIBILITA’DI ESEGUIRE EEG
E’ NECESSARIO:
1- ANGIOGRAFIA DEI VASI CEREBRALI (Valore legale)
PUO’ SERVIRE:
2- MISURAZIONE DELLA PRESSIONE DI PERFUSIONE CEREBRALE (P.P.C.)
(*)P.P.C. = 0 --> FLUSSO = 0 (Valore solo diagnostico)
3- DOPPLER DEI VASI INTRACRANICI (Valore solo diagnostico)
4- STUDIO CON TRACCIANTI RADIOATTIVI (Valore solo diagnostico)
5- S.P.E.C.T. (Valore solo diagnostico)

(*)P.P.C.= P.A.M.- P.I.C.
P.A.M.=pressione arteriosa media P.I.C.=pressione intracranica

Situazioni che simulano la morte

Pupille non reagenti alla luce e/o al dolore
1- Patologie oculari- traumi dell’occhio - chirurgia dell’occhio
2- Curarici
3- Farmaci anticolinergici (atropina)
Assenza dei riflessi oculocefalici
1- Precedenti patologie
2- Curarici
3- Farmaci anticolinergici (atropina) ,sedativi(benzodiazepine),
barbiturici (tiopentone)
Assenza di respiro spontaneo
1- Curarici
2- Apnea post iperventilazione (dopo test di apnea)

Assenza di attivita’ motoria nel territorio dei nn.cranici
1- Curarici
2- Sedativi
3- Sindromi psichiatriche

E.E.G. isoelettrico
1- Barbiturico ad alte dosi
2- Ipotermia

Assenza di riflessi nel territorio di innervazione dei nervi cranici
1- Pupille in posizione intermedia o midriasi
E’ indispensabile che le pupille siano isocoriche
2- Assenza del riflesso fotomotore
Illuminando le pupille con un forte raggio di luce le
dimensioni non cambiano
3- Assenza di movimenti oculari spontanei o provocati.
4- Assenza di ammiccamento
Palpebre flaccide ed immobili
5- Assenza del riflesso corneale
Stimolando le cornee con dl cotone o garzine sterili non vi
sono ne risposta motoria (chiusura delle palpebre) ne risposta
vegetativa (lacrimazione)
6-Assenza di movimenti facciali
Nessun movimento spontaneo o provocato dal dolore
7-Assenza di movimenti muscolari nel territorio dei nn.cranici
Nessun movimento dopo stimolazione dolorosa al volto.
E’ possibile la presenza di movimenti degli arti dopo
stimolazione del territorio dei nervi spinali.
8- Assenza dei riflessi oculo vestibolari
Inclinato il capo a 30°, verificata la pervieta’del dotto uditivo con un sondino si iniettano 50 ml.di
acqua fredda, in vicinanza del timpano,si verifica la assenza di movimenti
oculari del lato irrigato. Dopo 15 min. si ripete la manovra dal lato opposto.
9-Assenza dei riflessi oculocefalici .
A palpebre aperte si fanno eseguire bruschi movimenti di lateralita’ al capo.
I globi oculari restano fissi in asse con la direzione del capo.
10-Assenza di riflesso del vomito
Nessun movimento stimolando la base della lingua e della parete posteriore del faringe.
11-Assenza del riflesso della tosse
Nessun cenno alla tosse dopo stimolazione della carena tracheale con sondino. Questo usualmente è l’ultimo riflesso a scomparire.
12-Assenza di respirazione spontanea
Il test di apnea non elicita alcun riflesso inspiratorio.

Test di apnea

1- Iperossigenazione con FiO2 100% e normalizzazione della paCO2 = 35-40 mmHg.
2- Verifica della stabilita’ emodinamica.
3- Deconnessione del paziente dal respiratore.
4- Si posiziona sondino di calibro adeguato alla carena tracheale e si erogano 6lt.\min.di O2.
5- Nel corso del test si eseguono ripetute gasnalisi sino al raggiungimento di una paCO2 > 60 mmHg.
6- Si osserva la assenza di respirazione .Per respirazione deve intendrsi qualsiasi movimento della muscolatura respiratoria anche se non valido alla ventilazione.
Interruzione del test
Il test di apnea si interrompe e si riprenda la ventilazione:
a- alla comparsa di atti respiratori
b- alla comparsa di instabilita’ emodinamica e/o aritmie gravi
c- alla comparsa di desaturazione di O2 satO2 <90%
d- al raggiungimento di paC02 =\>60 mmH

Periodo di osservazione

1- Eta’> 5 anni Non inferiore a 6 ore

2- Eta’>1anno <5anni Non inferiore a 12 ore

3- Eta’<1anno Non inferiore a 24 ore

4- Nel neonato l’accertamento di morte puo’ avvenire :
a- dopo la 38 sma settimana intrauterina
b- dopo 1 settimana vita extrauterina

5- In caso di coma post anossico la osservazione puo’ iniziarenon prima di 24 ore dal momento dell’insulto anossico.

Richiesta del consenso aventi diritto

La legge prevede che il parente avente diritto puo’ opporsi
al prelievo degli organi.

Aventi diritto

in caso di maggiorenne:.............coniuge non separato
in assenza:...................................figli
in assenza:...................................genitore
in assenza:...................................fratello
in caso di minorenne:................genitore
in assenza :.................................giudice tutelare

Suggerimenti per la richiesta di consenso

1° Attendere che il 1° traacciato EEG sia refertato
2° Dare la notizia della morte spiegando come mai il cuore batte.
3° Illustrare il ruolo della Direzione e della Commissione
4° Chiedere se vi sono dubbi di qualunque tipo e chiarirli
5° Fare la richiesta solo quando si ha la certezza che il concetto di morte è stato capito

Firma della opposizione
Il parente avente diritto per legge è tenuto a firmare il modulo di opposizione

Tipizzazione tissutale

La tipizzazione consente la scelta del ricevente piu’compatibile e si esegue sui linfociti del sangue e\o di un linfonodo prelevato chirurgicamente,all’inguine.
Il sangue 10cc.in provetta asciutta ed il linfonodo in provetta con fisiologica devono pervenire al Servizio di tipizzazione presso il Centro di Riferimento Regionale che deve essere allertato in tempo ,possibilmente all’inizio del’osservazione.
Il prelievo del linfonodo è un intervento chirurgico per il quale, in assenza del consenso al prelievo è necessario il consenso informato del familiare avente diritto.